F. Parot, L. Fouré, S. Demazeux. Les Psychothérapies, fondements et pratiques. Belin, 2011

 Une importante réflexion sur les origines des pratiques psychothérapiques est proposée par Parot & al. Quoiqu’il soit bien difficile, dans ce domaine tentaculaire, de rassembler la matière de son immense littérature et de tenir compte de la multiplicité de ses pratiques, les auteurs se sont efforcés de nous en donner un aperçu suffisamment large pour mieux comprendre de quoi il s’agit.

Le seul moyen d’accès au psychisme est, selon les auteurs, la parole. Les thérapies ne cherchent pas tant à faire disparaître les symptômes qu’à comprendre leur sens, ce qui ne veut pas dire réellement leurs causes, mais plutôt les traces de leurs raisons.

Et puis, pour que la thérapie ait lieu, il est sans doute nécessaire que thérapeute et patient partagent certaines croyances et acceptent un certain dispositif dans lequel leurs rencontres vont se dérouler.

Le thérapeute exerce une influence sur son patient : il va mettre en forme le matériel « brut » que son patient lui livre, il remodèle ce matériel, peut-être dans un sens libérateur mais peut-être aussi dans un sens adaptatif. Il est chimérique de penser qu’il existerait des techniques psychothérapiques complètement étrangères aux valeurs de la société, même la notion d’ « autonomie » est une valeur sociale et morale. Et c’est ainsi qu’on a assisté à un glissement de la pratique psychothérapique qui avait pour but, avec la psychanalyse originaire, la levée des refoulements et la découverte de soi, vers le perfectionnement des capacités à se « réaliser ».

Après ce préambule, les auteurs nous racontent la genèse de la psychothérapie dans le monde occidental.

La psychothérapie a été conçue d’abord pour donner des réponses des douleurs non corporelles que la médecine du corps ne pouvait pas soigner. Il faut aussi tenir de l’évolution de la notion d’individu en Occident qui a permis a chacun de se prendre comme objet de sa propre pensée et d’être soi-même l’auteur de ses actes, d’en être libre et responsable. Mais quand l’individu perd cette liberté et cette maîtrise, il peut éprouver le besoin de se faire aider pour les retrouver. La psychothérapie est un lieu pour y parvenir, réfléchir à soi-même, se faire exister devant l’autre en tant qu’être psychique.

C’est en France que les prémices de la psychothérapie apparaissent, avec Mesmer. Car tout en accordant la priorité au « magnétisme animal », Messmer a mis en place d’un dispositif qui tenait de la relation thérapeutique et de la possibilité de ses effets. Ce dispositif est repris par Puységur avec des arbres magnétisés. Au lieu d’obtenir des crises convulsives, il observe un effet d’endormissement  ou d’état second, ce qu’il appelle l’état somnambulisme. Le somnambulisme crée un espace de parole en permettant au malade d’être l’agent de sa propre guérison, à une époque où la médecine officielle obtient des résultats dérisoires. Les malades se plaignent des saignées, vomitifs et purgatifs qui les affaiblissent. Avec le somnambulisme, on s’occupe plus du malade que de la maladie. En définitive, cette forme de cure permet au malade de dire lui-même quelque chose sur son mal.

C’est surtout Philippe Pinel qui va assumer le principe d’une pratique conversationnelle comme moyen curatif. Il découvre les vertus du traitement moral dans la littérature médicale anglaise, mais aussi en observant le travail de Jean-Baptiste Pussin, surveillant-chef de Bicêtre, qui, dès 1785, interdit aux gardiens de frapper les fous.

Le cadre asilaire fait partie du traitement comme condition de la relation thérapeutique individuelle. S’inspirant des idées de la Révolution, Pinel veut fonder le soin sur la rationalité, libérer les aliénés de leurs chaines, n’utilisant la contrainte qu’en dernier recours. Il y a bien là un reflet de l’humanisme républicain qui s’oppose à tout absolutisme et qui repose en fait sur un ordre dit naturel, les règles du bien vivre se déduisant de la constitution de l’homme.

Le traitement moral de Pinel est bien la première forme de psychothérapie.

L’idée qu’il ne faut pas forcer le cours de la maladie et que l’intervention thérapeutique ne peut avoir une action causale, rejoint les principes de la médecine hippocratique. Cette idée d’accompagner le malade dans son évolution propre se retrouve dans les méthodes psychothérapiques actuelles. Mais faut-il attendre passivement que la guérison vienne ? Pinel s’en remet à la fonction guérisseuse de la nature.

François Leuret, vers 1850, applique le traitement moral d’une façon plus volontariste et promeut une méthode agissante voire « perturbatrice » : la folie va devoir s’incliner devant la volonté raisonnable du médecin. D’ou la pratique de bains froids, de douches glacées, pour forcer la guérison. Le traitement moral devient un affrontement, une intimidation. Ce faisant, Leuret s’intéresse à l’intériorité du malade, à ses pensées intimes, pour mieux les contrer.

Un pas de plus va être accompli dans le dernier quart de siècle à partir de deux formes d’influence : celle de l’esprit sur le corps malade, et celle du thérapeute sur le patient.

Dès 1842, Benjamin Carpenter parle de « cérébrations inconscientes » qui sont des automatismes, des réflexes, qui font partie du psychisme mais non de la conscience.

Par ailleurs, les anatomo-pathologistes commencent à admettre l’existence de pathologies diffuses sans lésion organique. Griesinger en 1865 présente la folie comme une altération de la capacité de « refoulement » de l’activité réflexe consciente.

Enfin, un rejeton du magnétisme animal réapparaît en France, sous l’influence de l’abbé Faria, comme un pouvoir inconscient de l’imagination capable d’induire des effets contraires aux convictions et croyances conscientes. Alexandre Bertrand démontre qu’on peut être réellement malade pour des causes imaginaires (1826). Joseph Deleuze soutient pour sa part l’hypothèse d’une vertu curative de l’imagination (1819). Cette conception de l’imagination va susciter scepticisme et méfiance.  Mais elle est à l’origine de l’idée de l’influence de l’esprit sur le corps.

Un chirurgien de Manchester, James Braid, pratique l’hypnotisme dès 1841 en démystifiant le magnétisme et en le rapportant à un processus naturel et psychologique. Il affirme pouvoir guérir ainsi des affections douloureuses qui sont « nerveuses », intraitables par les remèdes ordinaires.  Introduite tardivement en France, la méthode de Braid alimente à partir de 1880 la polémique entre deux écoles, les partisans de la neurologie à Paris et ceux de la psychologie à Nancy.

Il faut aussi tenir compte de la médecine homéopathique de Cesare Mattei et plus globalement de l’effet placebo qui montrent que l’effet thérapeutique peut être obtenu  par des « causes morales ».

Paradoxalement, c’est l’Ecole de Paris, la plus attachée  aux causes neurologiques, qui va démontrer les effets de l’imagination. Charcot étudie les « paralysie psychiques » qui sont en fait provoquées, suggérées par l’opérateur ; et si l’on peut produire, par suggestion l’effet pathologique, on devrait aussi pouvoir, de la même façon, le supprimer. Mais les organicistes purs et durs critiquent Charcot.

Les hystériques de Charcot entrent dans des transes qui évoquent celles du médium qui communique avec les morts.

Dès la fin des années 1880, Bernheim à Nancy, conteste la réalité de l’hypnose comme état du corps au profit de la pure suggestion verbale. C’est là, selon lui le véritable agent thérapeutique, même si l’imagination du patient reste en arrière-plan. Delboeuf remarque que la puissance de la suggestion vient du fait qu’une part de la maladie est due à l’imagination. Comme Liébault, ces médecins affirment : il n’y a pas d’hypnotisme, il n’y a que de la suggestion. C’est admettre que la parole peut guérir, mais en passant outre la subjectivité du malade, pour stimuler d’une façon autoritaire son activité réflexe, ainsi le malade répondrait passivement à la suggestion. La guérison est donc le produit d’une suggestion du médecin, sans aucune participation personnelle et ll faut donc que le médecin ait le plus d’ascendant possible pour réussir face à un patient qui lui totalement assujetti.

L’éventualité d’une manipulation n’apparaît pas encore, mais la question morale se pose. Dès 1893, Van Eeden pointe ainsi les limites de ce traitement en montrant qu’il suscite la méfiance de personnes instruites qui ne veulent pas se soumettre sans comprendre et refusent la « prépondérance » médicale qui menace l’indépendance de l’individu.

De plus, le bilan de la thérapie hypnotique est mitigé : les patients doivent revenir sans cesse et deviennent dépendants du thérapeute. Certes, Janet note que dans l’état hypnotique, le patient accède à des « secrets » sur lui-même, mais ceci ne produit pas d’effets durables.

Les premiers accidents de chemin de fer dans les années 1860 vont montrer l’existence de « traumatismes psychiques », sans lésion cérébrale, avec un état de choc et une certaine amnésie, ce que Herman Oppenheim va appeler une « névrose traumatique ». Cette découverte est concomitante de l’avènement de l’hystérie comme modèle de maladie mentale sans atteinte du corps et amène à l’idée, qu’il puisse y avoir aussi, dans le passé, de l’hystérique, un événement traumatique. C’est Charcot le premier, dans les années 1870, qui évoque le rôle d’évènements non rémémorés dans l’étiologie de l’hystérie. Il y aurait eu un « ébranlement psychique » qui aurait provoqué un blanc de la mémoire mais qui laisserait des traces sous formes d’images d’effroi et de conversions physiques.

Pierre Janet insiste aussi sur l’origine traumatique de l’hystérie, mais en l’associant à une faiblesse psychique innée, « le rétrécissement de la conscience ».

Freud s’inscrit dans la notion traumatique de l’hystérie, mais en insistant sur deux temps : d’abord une séduction précoce d’un adulte envers un enfant qui n’en comprend pas l’enjeu ; puis «  la remémoration de cette scène qui lui donne alors un sens sexuel », ce qui est à proprement parler le traumatisme. C’est sa théorie de la séduction. On sait qu’en 1897, il remet en cause cette théorie au profit de celle des fantasmes inconscients. La thérapeutique, dans tous les cas, consiste à revenir sur le passé et retrouver le fantasme refoulé. Freud et Breuer, aussi bien que Janet, proposent d’y parvenir par l’hypnose. Mais Janet prétend « arranger » ce souvenir traumatique, le rendre moins nocif, tandis que Freud va s’orienter vers la notion d’amour de transfert.

La pensée médicale, volontiers organiciste, constitue un frein puissant à la psychothérapie. Il s’agit de revenir au corps : les maladies mentales sont traitées par des bains, des contentions diverses.

Pierre Janet a reconnu le pouvoir de la parole comme moyen d’accès à un passé enfoui. Mais sa notion de psychasthénie reste attachée à une faiblesse constitutionnelle. Il va falloir attendre que se développent les influences venues de la psychanalyse, de l’analyse existentielle (Binswanger) pour que la pratique évolue.

Aux Etats-Unis, au début du 20ème siècle, la situation est bien différente de celle de la France. L’autorité médicale n’est pas la même  et il existe une profusion de pratiques thérapeutiques fondées sur un rapport direct entre le malade et son thérapeute. Dès la fin du XIXème siècle, les mouvements évangéliques ont contribué à des cures mentales dans lesquelles la foi se mélange à la médecine.

Depuis 1880, des neurologues et psychiatres américains s’intéressent à la « guérison mentale ». La pratique de la parole libératrice s’implante donc plus facilement qu’en Europe mais avec des idées d’adaptation sociale qui coloreront également la psychanalyse quand elle commencera à s’installer en Amérique.

Avant la 2ème guerre mondiale, la psychanalyse influence de façon prépondérante le développement de la psychothérapie. C’est en effet elle qui propose la théorie la plus élaborée du psychisme humain et de ses troubles. Elle propose également un dispositif psychothérapique spécifique, de nature à produire et travailler le transfert. Avec le remaniement de sa théorie et sa deuxième topique, Freud commence à évoquer certains problèmes comme « la réaction thérapeutique négative » (dès 1914 mais surtout en 1923), avec un défaut de transfert. Cette question préfigure toute la réflexion qui sera menée après la guerre à propos des « cas-limites » et de la pathologie du lien.

Un des problèmes rencontrés avec la psychanalyse est l’allongement des cures. Ferenczi tente d’y remédier en proposant la « technique active » qui est critiquée par Freud. Tout en admettant, en 1918, qu’on puisse mettre en place des traitements inspirés de la psychanalyse notamment dans des dispensaires d’Etat, il maintient  qu’on ne peut éliminer les symptômes sans s’attaquer à leurs causes, et notamment le conflit inconscient à l’origine de la névrose.

Franz Alexander et Thomas French, aux USA, sont les premiers à reprendre les idées de Ferenczi en proposant une psychothérapie analytique plus courte et efficace. Le retour sur le passé, selon eux, n’est pas toujours nécessaire, il s’agit surtout de susciter une « expérience affective réparatrice ». M. Balint estime, pour sa part, qu’il n’existe entre la « psychothérapie focale » et la psychanalyse qu’une différence de degré.

En Angleterre, notent succinctement nos auteurs, M. Klein, Winnicott et Bion ont beaucoup contribué à étendre le champ d’application de la psychanalyse.

S’ils admettent avec Roussillon que « le premier effet du dispositif est de transformer le fonctionnement psychique pour le rendre accessible à l’interprétation » (1998), ils paraissent plutôt se rallier à la position d’un J-A Miller selon laquelle il n’y a pas de finalité supérieure à l’opération analytique, au prix de refuser d’être psychothérapeute et de se mettre en garde contre le désir de guérir.

Mais revenons à l’histoire : la diversification des psychothérapies est spectaculaire aux USA dans l’entre deux guerres. Des instituts de psychanalyse se créent dès 1932, et aussi des cliniques (Menninger clinic), des centres universitaires d’aide psychologique, des centre d’aide à l’éducation des jeunes, même si, jusqu’à la 2ème guerre mondiale, 80% des psychiatres se réfèrent au soins biologiques et si la plupart des membres de l’American Psychological Association ne se reconnaissent pas encore comme psychothérapeutes. Il faut attendre les années 50 pour que la psychothérapie acquière une reconnaissance scientifique et sociale, notamment avec les problèmes psychologiques des anciens combattants de la guerre. Des recherches sur la psychothérapie sont entreprises dès 1948, et à partir de 1960, des assurances remboursent son usage.

Sur un plan plus conceptuel, d’autres courants que la psychanalyse apparaissent dès les années 1940 : comportementalisme (Wolpe, 1958), psychothérapie non-directive (Rogers, 1942) et systémie de Palo-Alto (1956). Dès 1963, Ford et Urban estiment qu’il existe plus de quatre cent méthodes psychothérapiques, mais vraisemblablement  avec des points communs. En 1976, une enquête de Garfield et Krutz montrent que 55% des psychologues cliniciens ont une méthode éclectique, ce qui est confirmé par des enquêtes plus récentes. En 1977, Paul Wachtel propose un modèle associant behaviorisme et psychodynamique. D’autres suivront, donnant naissance au mouvement intégratif, qui prétend à l’unité retrouvé de la psychothérapie, mais qui éclate à son tour : « Rien n’y fait : le champ psychothérapique semble voué à l’explosion incessante du nombre de ses pratiques. »

Les auteurs annonce qu’ils vont décrire la thérapie phénoménologique, la systémie, les thérapies cognitivo-comportementales, l’ethnopsychiatrie, en laissant de côté « l’océan » des thérapies de groupe. Ils en parlent quand même, mais curieusement, insérées dans les thérapies systémiques et ne disent presque rien dire de la psychanalyse de groupe (Anzieu et Kaes sont simplement cités), des thérapies psycho-corporelles, ni des thérapies d’enfants.

L’approche phénoménologique est située par rapport à ses origines, les relations entre Freud et Binswanger marquent un désaccord de plus en plus profond. Binswanger se soucie surtout de comprendre l’humain dans la lignée de Dilthey. Il se réfère aussi à Karl Jaspers en insistant sur l’expérience vécue du patient, son caractère vivant et dynamique. Binswanger et Minkowski prétendent ainsi saisir « l’essence véritable » des troubles mentaux dans une « vue intuitive immédiate ». Minkowski s’inspire de Bergson dans son approche « phénoméno-structurale », il rend compte de la schizophrénie par la « perte de contact vital avec la réalité ». Binswanger est plus proche de Heidegger par son analyse existentielle et tente de reconstruire un « être-présent humain », réconciliant le patient avec lui-même et avec le monde.

Mucchielli va critiquer cette orientation qui lui paraît floue en pratique et les rapprocher de la perspective humaniste d’un Rogers. Les auteurs décrivent celle-ci jusqu’à sa dispersion dans la nébuleuse « humaniste », souvent d’inspiration New age, qui va de la Gestalt thérapie jusqu’à la bioénergie, l’analyse transactionnelle, les thérapies transpersonnelles, etc.

Le paragraphe sur l’approche systémique commence curieusement par un paragraphe sur la thérapie de groupe, Moréno et son psychodrame, et leur développement en France après la 2ème guerre mondiale. L’histoire de la Systémie est plus sûrement ancrée dans les recherches de Palo-Alto. Les TCC sont resituées dans leur histoire depuis Pavlov (1903) et les thérapies de reconditionnement comportemental, puis la jonction avec les thérapies cognitives, notamment par Aaron Beck (ancien psychanalyste), dans les années 70.

Quelques pages sont consacrées à l’éthnopsychiatrie et la question de savoir si le modèle de la psychothérapie n’est pas un produit très occidental. T. Nathan plaide pour des formes de thérapie qui tiennent compte de la culture d’origine, parce que les mythes qui fondent une société structurent aussi les individus de l’intérieur.

Les questions qui se posent en thérapie aujourd’hui ne sont plus celles du début du XXème siècle : il ne s’agit plus tant de dénouer les conflits et de lever les refoulements que d’introduire le sujet à l’altérité et à la finitude. Pour traiter ces cas, états-limites et personnalités narcissiques, il faut donc établir un cadre mais avec une certaine souplesse et accepter des problèmes actuels. La question de l’alliance est alors primordiale, celle des limites et de la distance est cœur de cette pathologie du lien.

Dans le même esprit, un certain nombre de méthodes visent à améliorer les performances de personnes qui ne sont pas malades, comme le font certaines substances psychotropes stimulantes, dans le sens d’un développement personnel ou de l’épanouissement de soi.

Les auteurs rappellent la méfiance dans les milieux analytiques français envers la pragmatique de la guérison à l’américaine, et évoquent à ce sujet « l’œuvre magistrale » de Lacan dont ils ne disent rien de plus. Tout ceci laisse en suspend la question de la cible thérapeutique qui varie selon les méthodes : agir sur les affects, modifier les cognitions, corriger les comportements, transformer les relations interpersonnelles.

Dans un chapitre un peu hétéroclite appelé « la psychothérapie sous expertise », les auteurs abordent successivement : la formation des psychothérapeute et l’application de la loi de 2004 ; un historique de la fonction de psychothérapeute avec l’évolution de la jurisprudence en France ; la déontologie. Suit un paragraphe sur l’histoire de l’évaluation des psychothérapies, qui rappelle notamment la célèbre attaque d’Eysenck en 1952 et les études sérieuses menées à la Menniger Clinic.

En 1975, une méta-analyse dirigée par Luborsky aboutit à la conclusion que toutes les thérapies sont efficaces, d’une façon similaire, c’est le Dodo bird verdict. Dans les années 90, certains chercheurs vont donc s’efforcer de comprendre le paradigme commun à toutes les thérapies et d’aller vers une démarche éclectique. D’autres estiment que le « bruit » commun à toutes les thérapies s’explique surtout par la mauvaise qualité des mesures effectuées et tentent de préciser l’efficacité de telle thérapie pour tel type de problème psychique spécifique.

Suit une réflexion sur la méthodologie des évaluations des psychothérapies et notamment sur la notion de  « taille d’effet » (effect size) d’une thérapie, utile, mais un peu académique, si l’on en juge par cet exemple « absurde » que nous en donne les auteurs : il s’agit d’apprécier l’efficacité d’un parachute avec 10 volontaires, dont cinq sautent sans parachute et cinq avec parachute. La différence pourrait ne pas être significative du fait de la faiblesse des effectifs ! On aurait préféré une illustration un peu plus proche de la clinique… Sans doute les auteurs veulent-ils nous convaincre de la limite du modèle de l’essai contrôlé randomisé (ECR) en double aveugle appliqué à la psychothérapie. Ce modèle, qui renvoie à une conception scientifique de l’efficacité d’un traitement, comme celle de traitements biochimiques, n’est guère applicable dans la réalité des soins psychothérapiques : si un patient ne peut pas distinguer, a priori, qu’une pillule contient ou pas une substance active, il se rend bien compte en revanche, s’il suit ou non un traitement psychothérapique !

Il semble que l’efficacité relative des thérapies, c’est à dire la supériorité d’une méthode par rapport à une autre, soit assez faible, ce qui irait dans le sens du Dodo bird verdict. La polémique française à partir du rapport INSERM de 2004  a montré à quel point les études comparatives peuvent déchainer les passions éloignées de toute objectivité. Les auteurs concluent sur la nécessité de continuer à évaluer les psychothérapies en tenant compte de la réalité clinique et de l’importance des particularités des patients.

La conclusion générale de l’ouvrage se veut résolument pragmatique en répondant à 10 questions populaires du style : « mais pourquoi les médicaments ne suffiraient-ils pas ? » ou « est-ce qu’un coach est un psychothérapeute ? », suivi d’exercices pour tester ses connaissances, avec des questions et réponses qui s’adressent à quel type d’étudiants ou de lecteurs ? Sur la première de couverture, il y avait la mention « Cours. Documents », ce qui paraît bien renvoyer à un enseignement.

Au total, un ouvrage un peu hétéroclite et nécessairement incomplet, dont le principal apport le plus important est certainement la réflexion historique sur la mise en place des psychothérapies dans le monde actuel.  Dans ce panorama, on peut s’étonner de trouver un parti pris sensible surtout dans le chapitre intitulé « La puissance de la psychanalyse » qui oscille entre l’hagiographie et la reconnaissance de ses limites à propos de la réaction thérapeutique négative. Et l’on aurait aimé, dans cet inventaire historique, un peu plus de trois lignes sur Mélanie Klein et ses successeurs, et leur apport notamment dans la thérapie des enfants et la thérapie des groupes et des institutions. Mais c’est sans doute une autre histoire pour un autre volume…

Pourquoi certains patients abandonnent-ils leur thérapie dès les premiers entretiens?

Comme nous l’avons vu dans notre précédent article (l’arrêt précoce de la thérapie) le drop-out est un phénomène de grande ampleur. De nombreuses études quantitatives, portant sur un grand nombre de patients, ont ainsi abordé cette question épineuse.

Pourquoi le drop-out ?

Caractéristiques socio-démographiques

Les premières recherches ont donc commencé par étudier le taux de drop-out en fonction de critères sociodémographiques simples : l’âge, le sexe, puis les origines ethniques et le niveau socioculturel.

L’examen de ces critères a donné des résultats souvent contradictoires ou vagues. Durant les années cinquante à soixante-dix, il est apparu que le sexe ou l’âge n’avait pas d’influence significative sur le taux de drop-out. Par la suite, les études sur ces critères sont devenues moins nombreuses. En 1993, Wierzbicki et Pekarik concluaient même qu’elles étaient inutiles, les résultats étant systématiquement trop faibles pour être statistiquement valides. Certaines études américaines portant sur les origines ethniques ont montré que les personnes appartenant à des minorités avaient plus tendance à abandonner la thérapie, mais là encore, ces résultats ne sont pas statistiquement significatifs.De la même façon, on s’est demandé si les patients ayant un faible niveau socio-économique témoignaient d’une tendance plus marquée au drop-out mais les résultats furent peu significatifs.

Les caractéristiques propres aux patients d’abord très étudiées sont donc peu à peu apparues comme de mauvais prédicteurs du drop-out. Le fait qu’un patient soit jeune ou vieux, homme ou femme, blanc ou noir, favorisé ou non sur le plan socio-économique, n’a pas véritablement d’incidence sur sa propension à abandonner la thérapie.

Ces premières études ne sont toutefois pas sans intérêt pour nous. Elles montrent que le drop-out ne peut pas être expliqué par des facteurs simples portant sur les seules caractéristiques des patients.

À l’inverse, si l’on avait étudié, dans le domaine des pratiques sociales, l’impact d’une publicité, le choix de certains produits, de destinations de vacances…, des différences seraient apparues en fonction de l’âge, du sexe, du milieu socioculturel, etc. De même, s’il s’était agi d’une étude épidémiologique, ces mêmes critères simples auraient été discriminatifs : la grippe touche davantage les enfants, le cancer du côlon touche davantage les hommes, certaines maladies liées aux conditions d’hygiène touchent davantage certaines catégories sociales, etc. Le modèle des études épidémiologiques ne peut pas être directement transposé à l’étude du drop-out. Ce phénomène ne relève pas de variables aussi générales.

Type de troubles psychiques

Devant cet échec, les chercheurs ont étudié des facteurs plus spécifiques et se sont centrés sur l’influence du type de trouble psychique sur le taux de drop-out. On peut en effet penser que des patients souffrants de troubles graves auront plus besoin de travailler sur eux-mêmes et auront donc plus tendance à poursuivre leur thérapie.

Ainsi, de nombreuses études ont cherché à établir un lien entre le diagnostic psychiatrique et la tendance au drop-out, mais les résultats ont été le plus souvent contradictoires.

Dans les années 70, des études ont montré que les patients psychotiques avaient tendance à abandonner la thérapie. Mais d’autres études plus récentes sont parvenues à des résultats opposés qui tendraient à montrer que des patients souffrant de troubles plus graves ou de troubles associés seraient plus souvent susceptibles de mettre fin précocement à la thérapie. Concernant les patients souffrant de troubles moins sévères, les études ne parviennent pas non plus à des résultats clairs. Une étude a montré qu’ils étaient plus nombreux à abandonner les soins, mais, l’année suivante, une autre étude obtenait des résultats inverses.

Comment expliquer ces contradictions ? Il ne s’agit pas de résultats non concluants, comme dans les études précédentes, mais de résultats opposés les uns aux autres.

On peut penser qu’étudier les troubles des patients revient à oublier qu’une thérapie met en lien un patient et un thérapeute. Or l’attitude de ce dernier est variable selon des critères qui lui sont propres : il peut être plus à l’aise avec certains types de pathologies s’accordant mieux à son tempérament ou son référentiel théorique. N’est-ce donc pas au niveau de l’interaction entre le thérapeute et le patient que les causes des abandons thérapeutiques précoces devraient être recherchées ?

Un fait va déjà dans ce sens. Dans les études portant sur les troubles des patients, un seul critère fait véritablement l’unanimité : les patients souffrant de trouble de la personnalité, les patients au comportement agressif ou passif-agressif et les patients hostiles ont plus tendance à abandonner la thérapie. Aapro et al. (1994) montrent que les patients addictifs, antisociaux, manipulateurs ou impulsifs ont tendance à l’abandon précoce ; selon Ogrodniczuk et Piper, les patients borderline sont portés à l’interruption précoce et au passage à l’acte dans la thérapie analytique (1999).

Dans ces cas difficiles, les troubles psychologiques pourraient avoir une grande influence sur la mise en place de l’alliance thérapeutique. Les patients souffrant de trouble de la personnalité ou des patients hostiles auront plus souvent tendance à se montrer méfiant, en retrait ou ambivalent dans leur rapport avec le thérapeute. Et c’est bien parce que ce type de troubles a un effet direct sur la relation thérapeutique qu’il va favoriser le drop-out.

Demande, alliance, transfert

Les différentes études que nous avons évoquées jusqu’à présent nous ont déjà mis sur la voie : les caractéristiques du patient thérapeute en elle-même ne peuvent à elles seules rendre compte du drop-out. C’est au niveau de la rencontre entre le thérapeute et le patient et de la relation thérapeutique puis quelque chose du drop-out peut prendre sens. Les études portant sur la relation thérapeutique ont toutes soulignées son importance.

Premier de ces critères, les préconceptions du patient portant sur les thérapeutes. Grimes (1989) a montré que les patients qui mettaient fin précocement à la thérapie voyaient leur thérapeute comme quelqu’un de moins compétent, ou de moins crédible, que ceux qui la poursuivaient. De même, la façon dont le patient perçoit le fait d’entreprendre une thérapie aura une influence sur le taux d’abandon : les patients ont plus tendance à mettre fin à la thérapie, s’ils pensent que les centres de soins sont assez inefficaces ou s’ils se sentent mal à l’aise à l’idée de voir un thérapeute (Edlund & al., 2002).

Plusieurs études (Beck et al. 1987, Moras et al. 1991) ont montré que les attentes des patients concernant la durée du traitement pouvaient être considérées comme un facteur permettant de prédire le drop-out. Les patients qui s’attendent à rester au moins une à deux séances en thérapie étaient plus souvent susceptibles de revenir après la première séance que ce qui pensait qu’il ne dépasserait sans doute pas le premier entretien (Pekarik et al. 1986). Tout se passe alors comme si ce que le patient imaginait quant à la durée du traitement venait à se trouver réalisé.

 

Second critère : l’alliance. L’intérêt pour le concept d’alliance est apparu outre-atlantique à partir des années 1970 après que des recherches aient montré que la majorité des thérapies entraînaient des gains thérapeutiques équivalents malgré des théories et des pratiques différentes. Dans une perspective a-théorique, l’alliance a ainsi pu être considérée comme un « facteur commun » à toutes les thérapies par opposition aux « facteurs spécifiques » (Horvath et Luborvski 1993). Dès 1974, Bordin a mis en lien la pauvreté de l’alliance thérapeutique et les abandons thérapeutiques précoces. Par la suite, d’autres études ont montré que l’évaluation de l’alliance permettait de prédire avec une grande précision le risque d’abandon précoce. Les patients n’ayant pas eu le sentiment de mettre en place une union positive avec le thérapeute ont peu de chance de revenir et ils mettront bien plus souvent fin à la thérapie de façon prématurée ou unilatérale (cf.Eames & Roth, 2000; Horvath & Greenberg, 1989).

 

Dernier critère, tout aussi essentiel mais plus difficile à faire émerger dans des études quantitatives : le transfert. La perception du transfert négatif par les thérapeutes est, en effet, un prédicateur particulièrement efficace du processus thérapeutique et de son issue comme l’ont montré Woodhouse et ses collègues en 2003. Cette dimension transférentielle ne doit pas être réduit aux simples projections du patient sur l’analyste. Comme le remarque Alain Ferrant : « le patient choisit l’analyste en fonction d’une certaine communauté et d’une complémentarité pressenties inconsciemment, l’analyste choisit également le patient ». Or, « lorsqu’un sujet n’a pas suffisamment rencontré d’écho dans ce qu’il faisait, pensait et éprouvait lorsqu’il était enfant et totalement dépendant de son environnement, il vient tenter de se faire sentir, voir, et entendre par un autre (Roussillon, 2007). Dans de tels cas, la dimension transférentiel en ce qu’elle vient rejouer quelque chose qui est de l’ordre de l’après-coup, réactive, dans la répétition, les abandons du passé.

          Pour conclure, ces différents résultats empiriques montrent combien l’abandon thérapeutique précoce ne peut être compris qu’à travers le prisme de la relation thérapeutique. Il ne s’agit pas d’une difficulté liée à tel type de population, de trouble ou de thérapie, mais de l’échec de la mise en place d’une relation interpersonnelle. Ainsi, la difficulté à définir ou à conceptualiser les drop-out tient sans doute en partie dans ce qu’il ne s’agit pas, pour le théoricien, de penser l’abandon thérapeutique précoce mais la pluralité de ses manifestations. En effet, l’abandon précoce renvoie à la rencontre thérapeutique dans ce qu’elle a de plus singulier, de moins généralisable. Elle pointe la singularité de la clinique, sa résistance à tout effort de réduction.

Plan Comptable Général et classification des pathologies psychiatriques – par Olivier Vidal

Olivier Vidal, Maître de Conférences, CNAM INTEC Paris, Courriel : olivier.vidal@cnam.fr

Résumé : Les intitulés des comptes du PCG peuvent être confrontés aux intitulés des troubles mentaux de la classification du DSM IV qui utilise, elle aussi, une codification décimale. Cette confrontation conduit à des correspondances étonnantes que l’on peut chercher à interpréter. Elle invite plus généralement à questionner l’intérêt des classifications décimales, et le sens explicite mais également implicite d’une terminologie qui véhicule des représentations sociales fortes. Elle interroge enfin le processus de normalisation comptable, et plus généralement encore les objectifs de la recherche en gestion.

Si l’on met en correspondance la classification des maladies psychiatriques (DSM IV) et le plan comptable général (PCG), on observe des relations troublantes. Ainsi, le compte 120 résultat (bénéfice) correspond à l’intoxication au cannabis avec perturbation des perceptions et delirium, le compte 101 capital social correspond au syndrome d’abus d’alcool, le compte 401 fournisseurs correspond à celui de phobie sociale et le compte 410 clients correspond à l’anxiété généralisée.

Quels enseignements tirer de ces correspondances ? C’est la question à laquelle l’article tente de proposer quelques pistes de réponses.

1. L’œuvre de Marco Decorpeliada

Lors de l’exposition de ses œuvres à la Maison Rouge en février 2010, l’artiste était présenté dans les termes suivants : « Marco Decorpeliada (1947-2006), catalogué malade mental, a produit une série d’oeuvres singulières en rapport avec les diagnostics qui lui ont été appliqués. Il réplique à cet étiquetage en établissant une correspondance terme à terme entre les codes attribués aux troubles mentaux dans le DSM IV, et ceux – les mêmes ! – des produits du catalogue des surgelés Picard : à « 20.1, Schizophrénie, type catatonique continue », il répond « 20.1, Crevettes Roses entières cuites » et à « 42.0, Trouble obsessionnel compulsif (TOC) », il réplique « 42.0, Carottes en bâtonnets cuites vapeur ». (…) Sa production artistique prend le savoir classificatoire psychiatrique à son propre jeu dans une guérilla joyeuse, ironique, parodique, spirituelle, et néanmoins d’une rigoureuse logique. »

Par ailleurs, Pierre Gaudriault (2010) nous révèle que Marco Decorpeliada est né en 1947 à Tanger. Lorsqu’il perd sa mère en 1995 (son père est mort en 1975), il traverse une période d’errance pendant laquelle il fait plusieurs séjours dans des hôpitaux psychiatriques. Il n’aura de cesse de savoir quel est son diagnostic. En 2004, il rencontre le Dr Sven Legrand qui l’encourage dans ses recherches tout en l’incitant à fréquenter les expositions d’art brut. Il mourra en 2006 en Amazonie Colombienne dans un accident d’avion, sans peut-être avoir jamais eu de réponse à sa question.

Le DSM IV, qui est au cœur des préoccupations de l’étude, est un inventaire qui se veut exhaustif des critères diagnostiques des troubles mentaux, élaboré par l’American Psychiatric Association (1994). Si le schizomètre (Decorpeliada 2010) est un instrument qui permet de mettre en équation les diagnostics du DSM IV et les produits Picard, Marco Decorpeliada a également effectué des rapprochements avec d’autres classifications : celle de Dewey (1876) pour l’ensemble des savoirs scientifiques, celle des cent un films à voir, celle des mille et une nuits, etc. Et lorsqu’il tente de rapprocher les codes des coquilles St-Jacques à ceux équivalents des troubles mentaux, il se rend compte que certains de ces codes ne se retrouvent pas dans le DSM IV. Ainsi la classification Picard est plus complète de celle du DSM IV. Il va alors postuler l’existence de troubles mentaux manquants, de « troublants trous blancs » qu’il va faire figurer sur des tableaux comparatifs, habilement reproduits sur des portes de réfrigérateurs. De fait, le DSM IV est beaucoup moins complet que Picard puisqu’il ne comporte que 307 codes, ce qui le met cependant en correspondance avec les 307 rues à Ozoir-la-Ferrière (IGN 2011).

L’exposition des œuvres de Marco Decorpeliada se terminait par une vidéo dans laquelle Antoine de Galbert, fondateur de la Maison Rouge, révélait que l’œuvre de Marco Decorpeliada est en réalité le travail d’un collectif de psychiatres (dont DECORPELIADA est l’acronyme) qui ont imaginé ce moyen ludique et original pour interroger la classification des troubles mentaux. Cette œuvre s’intègre dans une perspective oupsypienne (ouvroir de la psychologie potentielle) inspirée du célèbre oulipo (ouvroir de la littérature potentielle) fondé par Queneau, Pérec, Marcel Duchamp… (Roubaud 2010) et dont un exemple de production est fournit par le livre « 789 néologismes de Jacques Lacan » (Bénamou et al. 2002).

La lecture de « Chicken Chicken Chicken : Chicken Chicken » (Zongker 2008) et de « Mise en évidence expérimentale d’une organisation tomatotopique chez la soprano » (Perec 1991) permettront également au lecteur de mieux situer le positionnement épistémologique de l’étude. Cette exposition est à l’origine de l’étude qui est présentée dans le présent papier.

2. Méthodologie de recherche

L’étude reproduit la démarche de Marco Decorpeliada, en l’appliquant au PCG, injustement ignoré par l’artiste.

2.1. Les différentes classifications

Les premières tentatives de rapprochement du PCG avec le DSM IV conduisent à un constat très partagé. La lecture du DSM IV s’avère nettement plus complexe que ce à quoi peut s’attendre un comptable, habitué à la classification décimale, logique et belle du PCG. Le DSM IV est nettement moins simple à appréhender. Il combine un code CIM-10 alpha numérique (une lettre suivie de 4 chiffres) qui ne permet pas de faire un parallèle parfait avec le PCG (qui n’est pas alpha numérique), et un code CIM-9-MC (qui reste la nomenclature officielle utilisée aux États-unis, mais aussi la classification internationale des maladies) qui lui est composé de 4 ou 5 chiffres.

Le comptable naïf qui cherche un code « DSM IV » en découvre ainsi au moins deux. Quant à la logique de construction de ces codes, un approfondissement sera nécessaire pour l’appréhender dans toute sa complexité.

L’étude observe donc dans un premier temps les correspondances entre les numéros de comptes du PCG et la classification CIM-9-MC, ces deux classifications partageant la caractéristique commune de n’être pas alphanumérique. Mais cette piste de recherche s’avéra relativement décevante du fait que le CIM-9 comporte énormément de « cases vides ». Il n’est en effet pas construit de manière à ce que toutes les catégories (c’est à dire tous les chiffres en première position) soient représentées. Il y a sur représentation des codes commençant par 302 ou 307 par exemple, mais rien en « classe » 31 ou 32. Pas de code équivalent aux célèbres 10 capital, 12 résultat de l’exercice, 512 banque, 400 Fournisseurs ou 410 clients !

Malgré quelques résultats intéressants (décrit dans la section résultats), la piste du CIM-9 a donc été rapidement abandonnée au profit de celle du CIM-10.

2.2. La classification retenue

La recherche s’est alors tournée vers les codes CIM-10 qui peuvent être lus sans la première lettre. Les quatre chiffres qui suivent couvrent un champ plus régulier de combinaisons, avec balayage de toutes les possibilités de premier chiffre comme dans le cas du PCG (si l’on intègre les comptes analytiques).

Une recherche bibliographique approfondie, permettant au chercheur de se replonger aux sources, révèle que c’est bien la classification CIM-10 qui est utilisée par Marco Decorpéliada lui-même. Dans son œuvre « Schizomètres », il retire la première lettre pour mettre le DSM IV en correspondance avec le catalogue des surgelés Picard. Et c’est ainsi qu’il a pu faire le lien (décisif ?) entre l’intoxication au cannabis (code 12) et le riz samossas aux crevettes[1], ou entre la personnalité borderline (code 60.3) et les petits pois-carottes.

En conclusion, la démarche de recherche conduit à comparer les intitulés des comptes du plan comptable général (PCG) utilisé en France pour la tenue de la comptabilité des entreprises, aux intitulés des critères diagnostiques des troubles mentaux (DSM IV), possédant le même numéro (numéro de compte pour le PCG, et code CIM-10 sans la première lettre pour le DSM IV).

3. Résultats

3.1. Résultats avec le CIM-9

Étude du CIM-9

Numéro de compte du PCG

Intitulé du compte du PCG

Code CIM-9 du DSM IV

Intitulé du diagnostic du DSM IV

290

Dépréciations des immobilisations incorporelles

Démence de type Alzheimer

291

Dépréciations des immobilisations corporelles

Delirium du sevrage alcoolique

292

Dépréciations des immobilisations mises en concession

Sevrage à l’amphétamine

293

Dépréciations des immobilisations en cours

Delirium

311

Stocks de matières premières A

troubles dépressifs

312-32

sous compte de Stocks de matières premières B

Kleptomanie

312-33

sous compte de Stocks de matières premières B

Pyromanie

607

Achats de marchandises

Trouble de l’érection chez l’homme

625

Charges ; autres dépenses extérieures, déplacements, missions et réceptions

Baisse du désir sexuel chez la femme

78

Reprise sur amortissements et provisions

Troubles du sommeil

3.2. Résultats avec le CIM-10

Numéro de compte du PCG

Intitulé du compte du PCG

Code CIM-10 du DSM IV

Intitulé du diagnostic du DSM IV

10

capitaux

trouble intoxication alcoolique

101

capital social

abus d’alcool

120

résultat (bénéfice)

intoxication au cannabis (avec perturbation des perceptions et delirium),

129

Résultat de l’exercice perte

Trouble lié au cannabis non classable

151

Provision pour risque

Abus d’amphétamine

16

Emprunt et dette assimilée

Trouble psychotique induit par les hallucinogènes

20

Immobilisations incorporelles

Schizophrénie

21

Immobilisations corporelles

Symptôme malin de neuroleptiques

27

Immobilisations financières

31

Stock de MP

Trouble bipolaire

401

Fournisseurs

Phobie sociale

411

Clients

Anxiété généralisée

418

Clients – produits non encore facturés

Déclin cognitif lié à l’âge

42

comptes de personnel

Troubles obsessionnel-compulsif

431

compte sécurité sociale

État de stress post-traumatique

440

État et autres administrations publiques

Amnésie dissociative

50

Valeurs mobilières de placement

F50.0

Anorexie mentale

512

Banque

F51.2

trouble du sommeil lié au rythme circadien

519

Concours bancaire courant

Parasomnie

6

Charges

F60.0

Personnalité paranoïaque

6

Charges

Z60.0

Problème avec une étape de la vie

601

Achats stockés

F60.1

Personnalité schizoïde

607

Achats de marchandises

F60.7

Personnalité dépendante

630

Impôts, taxes et versements assimilés

Z63.0

Problème relationnel avec le partenaire

631

Impôts, taxes et versements assimilés sur rémunérations

F63.1

Pyromanie

634

Z63.4

Deuil

64

Charges de personnel

F64

Trouble de l’identité sexuelle

65

Autres charges de gestion courante

F65.0

Fétichisme

681

Dotations aux amortissements

F68.1

Trouble factive

70

Ventes de produits fabriqués, prestations de services, marchandises

F70

Retard mental léger

71

Production stockée

F71

Retard mental moyen

72

Production immobilisée

F72

Retard mental grave

765

Escomptes obtenus

Z76.5

Simulation

79

Transferts de charges

F79

Retard mental, sévérité non spécifiée

4. Discussion

L’étude des correspondances conduit à proposer trois pistes de réflexion.

4.1. Coïncidences troublantes

La première piste de réflexion consiste à étudier les correspondances et à s’interroger sur leur caractère. Est-ce une coïncidence que le compte stocks soit associé à la pyromanie ? Que les immobilisations incorporelles soient associées à la schizophrénie ? Que les charges soient associées à des problèmes en rapport avec une étape de la vie ?

Chacune de ces correspondances peut alimenter un développement.

Certaines correspondances sont plus délicates à interpréter. L’association des produits (les flux augmentant le patrimoine de l’entreprise, et notamment les ventes) au retard mental laisse songeur. Enfin, certains comptes n’ont aucune correspondance. Par exemple, on ne peut que s’étonner que la pathologie du deuil (code 634) n’a pas d’équivalent dans le PCG. Faut-il en déduire qu’il existe des comptes à créer (et/ou des pathologies à identifier) ? Comme le disait Confucius, « Further research is needed ».

4.2. Remise en cause des classifications et du processus d’harmonisation internationale

La remise en cause de l’intérêt et de l’utilisation d’une classification est le principal souci du collectif à l’origine de l’œuvre de Marco Decorpeliada. Et la réflexion critique menée dans le cadre d’une classification des troubles mentaux peut être étendue à toute tentative de classification, notamment en comptabilité.

Plus précisément, deux pistes de critiques distinctes peuvent être menées. La première interroge la classification elle-même (accompagnée d’une codification numérique ou alpha numérique). La seconde interroge plus globalement les processus d’harmonisation nationaux et internationaux. Ces deux sujets concernent aussi bien la réflexion sur le DSM IV que celle sur le PCG.

Dans les deux cas, le praticien est confronté à une harmonisation des pratiques au niveau international, dans laquelle s’imposent les pratiques anglo-saxonnes et plus précisément les pratiques nord-américaines. De nombreux questionnements sont donc communs pour comprendre comment des pratiques nationales résistent ou s’adaptent à ce processus d’harmonisation.

Cependant, si des questionnements communs existent, d’autre divergent. En effet, la classification du PCG est isolée dans un processus d’harmonisation comptable qui n’utilise pas de numéro de compte. Étrangement, le DSM IV et ses codes CIM (alpha-décimaux) est au contraire une classification internationale, d’inspiration nord-américaine qui s’oppose aux pratiques de diagnostic françaises moins standardisées. On constate donc que, si les processus d’harmonisation et la domination nord-américaine sont similaires, les trajectoires que ces processus suivent semblent inverses concernant la codification.

Il y a là une source de questionnements intéressants.

4.3. Vers une théorie de la gestion

Enfin, une troisième piste d’exploration conduit plus généralement à s’interroger sur les fondements même de la « gestion ». Si l’on considère que les sciences de gestion s’intéressent au fonctionnement des organisations productives (de biens et de services marchands ou non marchands), alors il est au cœur même de cette discipline de comprendre l’articulation entre fonctionnement individuel et fonctionnement collectif.

Or la confrontation du DSM IV et du PCG n’est-elle pas justement une tentative (originale certes) d’articuler des termes et concepts dont la signification est collective (« banque », « capital »), avec des caractéristiques du fonctionnement individuel (pathologies psychiatriques). Dans les deux cas, les signifiants sont porteurs de sens aux conséquences (sociales ou individuelles) lourdes. Est-il nécessaire de préciser que le mot « banque », lâché négligemment au comptoir du café provoque immédiatement des commentaires violents. Et que dire du terme « capital » ! Force des mots à portée collective qui n’a pas grand-chose à envier à celle de termes comme « anorexie mentale » ou « intoxicaton alcoolique » prononcés lors d’une consultation médicale.

En ce sens, le travail présenté dans ce papier ambitionne de contribuer à la construction d’une théorie de la gestion.

Conclusion

En conclusion, une recommandation s’impose au lecteur comptable qui aurait poussé sa lecture jusqu’ici : il est sans doute temps, sur les traces de l’artiste Marco Decorpeliada, de consulter un médecin ou d’envisager un séjour en hôpital psychiatrique où il pourra poursuivre la réflexion entamée ici au plus prêt des praticiens du DSM IV. Quant au lecteur praticien du DSM IV, gageons qu’il ne regardera plus du même œil son expert-comptable.

Bibliographie

American Psychiatric Association. (1996). Mini DSM IV. Critères diagnostiques. Washington DC, 1994. Traduction française par J.-D. Guelfi et al. Masson, Paris.

Bénamou, M., de Liège, D., Cornaz, L., Pélissier Y. (2002), 789 néologismes de jacques Lacan, Epel, Paris.

Comité de la réglementation comptable. (1999). Plan Comptable Général. Règlement no 99-03 du 29 avril.

Confucius. (-480). Pensées inédites. Éditions des introuvables. Paris

Decorpéliada, M. (2010). Schizomètre. Petit manuel de survie en milieu psychiatrique. Epel, Paris.

Dewey, M. (1876). Classification décimale. Online Computer Library Center.

Gaudriault P. (2010). Marco Decorpeliada, Schizomètres. http://paradoxa1856.wordpress.com/2010/04/08/marco-decorpeliada-%E2%80%93-schizometres-par-pierre-gaudriault/.

I.G.N. (2011). Marne la vallée / Forêts de Crécy, d’Armainvilliers et de Ferrières. Carte de randonnée référence 2414 ET.

Pérec, G. (1991). Cantatrix Sopranica L. et autres écrits scientifiques. Éditions du Seuil, collection Librairie du XXe siècle, Paris.

Roubaud, J., Bénabou, M. (2010). Qu’est-ce que l’Oulipo ? http://www.oulipo.net/oulipiens/O.

Zongker, D. (2008). Chicken Chicken Chicken : CHicken Chicken. Congrès annuel de l’American Association for the Advancement of Science, humor session.

 


[1] Le lecteur attentif n’aura pas manqué de constater que le riz samossas aux crevettes correspond au compte résultat de l’exercice (bénéfice) du PCG.

 

 

 

Maurice Corcos, L’homme selon le DSM, résumé – par Jean-Luc Vannier

L’homme selon le DSM, le nouvel ordre psychiatrique, Maurice Corcos, Albin Michel, 2011.

Lors de sa première séance sur mon divan, un chirurgien et professeur en médecine pourtant référé par un psychiatre niçois, réfute la dimension psychique de son mal-être : « je ne rêve jamais », me lance-t-il comme un défi. Une semaine après, l’analysant s’étonne des représentations oniriques qui peuplent ses nuits et qui dévoilent en partie les raisons inconscientes de son parcours professionnel.

A lire « L’homme selon le DSM » du psychiatre et psychanalyste Maurice Corcos publié chez Albin Michel, l’anecdote citée paraît presque dérisoire. Marqué par le « biologisme et le comportementalisme » destinés à réfuter l’hypothèse de l’inconscient, le Manuel Diagnostique et Statistique (DSM) qui vise à la classification internationale des maladies mentales, trahit la peur occidentale de « reconnaître que l’inhumain est chose humaine ». L’émotion, le ressenti et la souffrance psychique -celle qui permet notamment de donner du sens aux symptômes- inquiètent des sociétés désemparées et en quête d’un individu socialement normé et politiquement apaisé. Un symptôme qui n’est pas « l’explication d’une tare mais une ‘monstration’ », un témoignage. D’où la dénonciation, par celui qui dirige le Département de psychiatrie de l’adolescent et du jeune adulte à l’Institut mutualiste Montsouris de Paris, du « fourvoiement que constitue, dans le champ d’investigation qu’est la pathologie mentale, la captation par la science mathématique, du psychisme humain ».

Alors que s’élabore, sous la conduite de responsables médicaux chargés de séparer le « normal du pathologique », le futur DSM V, l’auteur critique la présence croissante de symptômes « plus facilement identifiables » et qui privilégient des repérages comportementaux « lourds » : non seulement, ces derniers justifient aisément les seules approches médicamenteuses mais cette « simplicité apparente » épargne en outre aux cliniciens tout questionnement trop subjectif, tout atteinte embarrassante à leurs propres affects. Tout comme elle offre aussi aux parents, dans certains cas, « un déni sur leur propre souffrance et sur la signification des troubles de leur enfant ». Les psychanalystes savent combien les étiquettes diagnostiques fournissent autant « d’identités substitutives » que de moyens techniques de résistance au traitement analytique.

La « philosophie », si l’on ose dire, du prochain DSM met davantage l’accent, par exemple, sur les délais requis, « mesurables » d’une dépression ou d’un travail de deuil lequel ne devrait pas dépasser deux mois : « le temps, c’est de l’argent », ironise Maurice Corcos. Elle fait aussi disparaître le critère de l’aménorrhée dans l’anorexie mentale, permettant « d’y inclure beaucoup plus de patients ». Sans parler du « syndrome de risque psychotique » ouvrant les portes d’une chimiothérapie préventive à un âge pourtant « charnière dans la construction de soi ». Et le spécialiste de rappeler que les Russes, avant la chute du mur, avaient inventé le diagnostic de « schizophrénie torpide, maladie psychotique sans symptôme manifeste mais dont on pouvait percevoir le bourgeonnement ». Mélange malsain des genres entre la médecine et la politique. « Le territoire statistique du DSM doit rester vierge de toute interprétation », déplore l’auteur : autant dire que la sexualité, horresco referens pour les rédacteurs du futur manuel, n’y a plus sa place sauf sous l’approche évidemment quantifiable des « troubles de l’hypersexualité ». Il en va de même pour les troubles de conduites ou le trouble oppositionnel avec provocation (TOP) : une de mes étudiantes en profonde souffrance reconnaissait que le plus « difficile dans son stage de vente en première année résidait dans le fait d’avoir dû être gentille plusieurs heures par jour ». L’un et l’autre seront désormais pris en charge par un « arsenal chimiothérapeutique » qui rejette la symbolisation et l’histoire personnelle, inconsciente du sujet : c’est oublier que « dans la haine, rappelle avec autant de force que de justesse le psychanalyste parisien, l’objet ne ment pas ». Le sujet non plus. L’homme selon le DSM sera cet humain affolé par son ombre et craintif de son passé : bref, un triste sire./.

Nice, le 14 février 2012
Jean-Luc Vannier

La migration comme métaphore, Jean-Claude Métraux, – par Jean-Luc Vannier

La migration comme métaphore, Jean-Claude Métraux, Préface de Jean Furtos, Editions La Dispute, 2011.

Un vibrant plaidoyer humaniste doublé d’un essai riche et original. Et où l’acuité sociologique le dispute à la conviction politique. « Nous sommes tous des migrants », assure le pédopsychiatre suisse Jean-Claude Métraux en première partie de son ouvrage récemment paru aux Editions La Dispute. Et dont le titre lui fut inspiré par une œuvre de la regrettée essayiste et romancière américaine Susan Sontag (« La maladie comme métaphore », Seuil, 1979). Une nouvelle approche à la fois généreuse et philosophique de l’altérité : celle-là même qui fonde la dimension identitaire de l’être humain dès son origine et le poursuit jusqu’au dernier instant. Ultime migration s’il en est selon Jean Furtos qui en signe l’admirable préface. Une tentation d’universaliser le phénomène migratoire : l’auteur désigne par « migrants » l’ensemble des hommes et des femmes, « mettant alors l’accent sur leur commune substance migrante ». Quelle différence en effet, selon lui, entre l’étranger en provenance d’un horizon lointain et qui s’installe dans un pays inconnu et l’énigme d’un parcours individuel, le mystère d’une intériorité humaine dont chaque seconde lui fait aborder des rivages inexplorés ?

Entre le premier et le second, explique le rédacteur de « Deuils collectifs et création sociale » (La Dispute, 2004), « Nul besoin de partir bien loin pour souffrir de la migration, pour louper son intégration à la société d’accueil, pour échouer dans l’élaboration de son deuil migratoire ». Une migration conçue comme un point de capiton reliant d’autres concepts psychiques. Des notions que l’auteur, adepte dans son travail clinique d’une technique active fondée sur l’échange et le don avec le patient et que n’aurait pas dédaignée Sandor Ferenczi, tient étonnamment à l’écart de la psychanalyse : la séparation, le passage, le deuil et la perte. Autant d’irréductibles scansions rassemblées autour de la castration symbolique et qui, de la procréation à la mort, ponctuent toute trajectoire personnelle. Cette « métaphore », le pédopsychiatre la file, si l’on ose dire, jusque dans un style littéraire nourri d’intenses images poétiques et rythmé par des souvenirs d’enfance qui frisent la confession. Un concept qu’illustre aussi -de l’Amérique centrale au Continent africain- une carrière professionnelle internationale qui lui autorise l’estampille de « citoyen du monde ».

Dans son remarquable chapitre « Esquisse pour une phénoménologie de la migration », le spécialiste parvient à nous présenter avec des mots justes cette gradation ternaire qui consiste pour tout un chacun à « quitter un monde », à « passer d’un monde à l’autre » pour finalement « entrer » et « vivre dans un autre monde ». Chaque étape connaît ainsi ses douleurs et ses ratages respectifs : les résistances face à la méconnaissance de l’inconnu, les « congélations de deuil » qui maintiennent l’être attaché à la morbidité d’une pensée refusant sa métamorphose en souvenir, l’intrication contradictoire des « normes d’alliance » ou d’appartenance.

Malgré une argumentation pointue, marquée par un véritable enthousiasme et une profonde empathie, il est parfois difficile de suivre l’ancien volontaire sandiniste sur certains chemins semés d’aprioris idéologiques. Il en va ainsi de la question de la « responsabilité » : qu’entend exactement l’auteur par les « privilèges accordés par l’histoire » aux sociétés occidentales contre les « sociétés de la survie » dont les membres cherchent vainement à émigrer vers le nord ? Réfuterait-il la capacité des hommes à faire l’histoire même si, pour plagier Raymond Aron, ils ne savent pas l’histoire qu’ils font ?

Dans sa démarche qui vise -légitimement- à fustiger la « crainte de nous dissoudre dans le métissage », Jean-Claude Métraux tend néanmoins à culpabiliser la société d’accueil dans le processus de « ghettoïsation dans la communauté d’origine ». Sans jamais s’interroger sur le degré éventuel de radicalité de la seconde comme il le fait si facilement pour la première : comment, par exemple, ne pas combattre le drame de l’excision ou le port forcé et dégradant pour la femme du niqab ? Peut-être parviendrait-il alors à mieux éclairer un écart susceptible de nuire à la rencontre positive des deux modèles, rencontre qu’il appelle pourtant de ses vœux. Cet unilatéralisme accusateur lui fait en outre critiquer l’offre en réseau des soins de santé au risque « d’emprisonner la personne souffrant d’exclusion dans les mailles du filet tendus par les détenteurs du pouvoir ». Serions-nous donc si proches des conditions asilaires où « la constellation sémantique de l’aliénation sociale se substituerait à celle de l’aliénation mentale » (Erving Goffman, Asiles, Etudes sur la condition sociale des malades mentaux, Coll. « Le sens commun », Les Editions de minuit, 1979) ?

Deux développements parmi d’autres où le sentiment prévaut que le clinicien réputé cède « inconsciemment » la place à l’intellectuel engagé. On ne saurait l’en blâmer. A condition toutefois d’éviter les amalgames. Un exemple : tout individu en quête de soins représente, comme le souligne à juste titre sur le plan sociologique Jean-Claude Métraux, « un élément constitutif d’un espace social aux positions clairement inégales ». Faut-il pour autant décrier, cette fois-ci sur le plan psychique, « l’asymétrie promulguée entre l’observateur autochtone et le migrant observé » ? Une asymétrie propice, comme le savent les psychanalystes, au déploiement bénéfique de la relation thérapeutique transférentielle./.

Nice, le 4 janvier 2012

Jean-Luc Vannier

2011 in review

Les lutins statisticiens chez WordPress.com ont préparé un rapport annuel 2011 pour ce blogue.

Voici un extrait:

Le Musée du louvre reçoit 8,5 millions de visiteurs chaque année. Ce blog a été visité environ 88 000 fois en 2011. Si c’était une expo au Louvre, il faudrait à peu près 4 années pour qu’autant de personnes la visitent.

Cliquez ici pour voir le rapport complet.

Cliniques 2, Paroles de praticiens en institution, De l’effraction au traumatisme, – par Jean-Luc Vannier

Cliniques 2, Paroles de praticiens en institution, De l’effraction au traumatisme, Erès, 2011

Après un premier numéro consacré à la « Contenance » et aux « soins psychiques » dont Paradoxa avait rendu-compte dans ses colonnes ( http://paradoxa1856.wordpress.com/2011/06/30/cliniques-paroles-de-praticiens-en-institution-par-jean-luc-vannier/), la revue « Cliniques, Paroles de praticiens en institution » confirme dans sa seconde livraison traitant « De l’effraction au traumatisme », l’excellente qualité de ses contributions. Dans sa lettre introductive, Patrick de Saint-Jacob, directeur de la Division « psychiatrie Clinéa », cite la formule de Gilles Deleuze : « ce qui est premier dans la pensée, c’est l’effraction, car une pensée qui ne fait de mal à personne, ni à celui qui pense, ni aux autres est à peine une pensée… ». Au commencement donc, une méditation dénuée de neutralité mais aussi, un insoutenable silence, un regard intrusif, un geste furtif ou une ambiance malsaine sont à même de provoquer cette secousse, ce débordement, cette « effraction des assises identitaires et des repères structurels » de l’être. Et ce, malgré la difficulté à relier fantasme, réalité du trauma et puissance des effets : trahi, le corps souffre mais, culpabilisée, la psyché doute. Une question d’après-coup qui « traverse l’histoire de la psychanalyse depuis ses débuts ».

Un thème particulièrement riche, nourri d’une réflexion clinique au quotidien et illustré par différentes vignettes : symptomatologie hystérique lorsque « le fantasme fait lui-même trauma », vécu traumatique mêlant les chaos générationnels et les identités sexuelles, hémorragie narcissique causée par un cancer engageant le pronostic vital, exil « hors de chez soi » qui « rapproche » étrangement une population de réfugiés et l’avancement de la maladie d’Alzheimer obligeant à quitter son domicile pour vivre dans un « ailleurs » incommunicable.

Parmi des textes d’une remarquable acuité, on relèvera celui portant sur « Effraction pubertaire et ascèses anorexiques, du vécu adolescent à la construction du symptôme » : impressionnante présentation de Garance Belamich et de Charlotte Costantino qui pointent avec clarté l’articulation entre ce trouble de la conduite alimentaire et le trauma, tout en précisant les aspects limites d’un corps « lieu du conflit et moyen de s’en défendre ». On lira également avec attention celui d’Elisabeth Ferreira « De l’annonce à l’installation en unité spécialisée Alzheimer », étude d’une grande sensibilité empathique sur « l’information du patient » susceptible de constituer une désorganisation traumatique. « Comment informer sans effracter ? », s’interroge la clinicienne qui doit, selon la loi, obtenir du futur résident un « consentement libre et éclairé » sur un inévitable changement de lieu : un « ailleurs » impossible à dissocier, dans l’esprit de celui qui en accepte le principe, de nombreux renoncements moïques et de « deuils à vivre » par anticipation.

Dans une approche analytique plus classique, on appréciera deux autres contributions particulièrement fécondes pour la pratique thérapeutique : dans « De Charybde en Scylla », le psychiatre et psychanalyste Roland Havas décrit les formes multiples, inattendues et revêtues par le transfert dans la cure d’une jeune femme victime de séduction paternelle. Séduction mêlant confusément la suggestion et l’acte en puissance, le tout dans un climat incestueux lourd de menaces pour son intégrité physique et psychique. De quoi mettre en lumière ce clivage « qui permet aux enfants maltraités de s’abstraire de leur corps pour survivre dans la performance intellectuelle ». Trauma renforcé par « le désinvestissement du tout-petit par la mère », créant une « surcharge d’excitation que le Moi naissant de l’enfant n’avait pu assimiler ». « Je me revois sur ce divan, assise à côté de mon père », rêve un jour une de mes patientes, proie innocente des attouchements sexuels de son géniteur. Elle précise : « mais ce n’est plus mon corps, il ne m’appartient plus ».

Daniel Irago évoque quant à lui « le demandeur d’asile aux prises avec le dehors et le dedans » : une « clinique du trauma et de l’exil » impossible à séparer de son « contexte politique, social, culturel et événementiel ». Relevant les nombreux cas de patients qui se plaignent d’être « psychiatrisés » en raison des « questions posées qui n’ont pas de sens pour eux », le psychologue et psychanalyste associe librement sur les « rêves blancs » de Richard, demandeur d’un « asile réparateur » pour des violences subies. Et où les logiques antagonistes entre le temps rationnel de l’administration et celui aléatoire du trauma, imposent d’incessantes variations dans l’écoute analytique.

Au final, un ouvrage de presque deux-cents pages d’une notable exigence théorique et clinique. Et, il faut le reconnaître car c’est loin d’être toujours le cas, un livret d’une facture très agréable pour la lecture.

Nice, le 6 décembre 2011

Jean-Luc Vannier

Les contrebandiers de la mémoire, Jacques Hassoun -par Jean-Luc Vannier

Les contrebandiers de la mémoire, Jacques Hassoun, Préface de Antoine Spire, Erès, 2011

 

« Quitter le passé pour mieux le retrouver ». Se retrouver aussi. Comment distinguer entre la réminiscence, ces traces mnésiques d’un passé mal oublié, tourmenté, qui hantent comme un fantôme la psyché humaine et la transmission, vivifiante comme une jeune sève, de la mémoire familiale et d’une civilisation, condition fondamentale pour savoir la place occupée et celle d’où l’on parle ? Réédité récemment chez Erès, aussi riche et dense à l’intérieur qu’il est d’apparence modeste, ce petit opuscule du regretté Jacques Hassoun, psychanalyste disparu en 1999, éclaire ce cheminement énigmatique, incertain, aléatoire entre les générations, les espaces et les époques. Mais « que transmettre ? », « pourquoi transmettre ? » et « comment transmettre ? » s’interroge celui qui, né en 1936 dans une famille juive religieuse d’Alexandrie, s’engagera dès son exil français en 1953, dans un exigeant militantisme communiste à tendance révolutionnaire.

Un parcours politique et professionnel exceptionnel pour ce spécialiste reconnu des souffrances de ceux qui naissent « entre sans et trop de patrie ». Et où la psychanalyse croise l’antipsychiatrie, où les cultures jouent avec la langue d’origine -langue plus « prolongée » que morte selon l’auteur – et où l’identité se nourrit de l’exil. Impossible, explique Jacques Hassoun, de retrouver « intact », « complet » notre passé : « clochers mythiques de notre enfance », « charme splendide des synagogues assoupies » ou « cri du muezzin appelant à l’aube les fidèles à la prière », rien et aucune religion n’y pourront faire. Il faut donc accepter d’être «  des contrebandiers de la mémoire », de se plier à cette perte, sceau de tout héritage où, par exemple, le père doit se résoudre à se laisser déposséder pour que le fils advienne : une « transmission comme absence de… », aliénation paradoxale permettant au sujet d’accéder à la pleine et entière liberté.

« Il n’est pas de transmission de la culture qui relève du définitif » rappelle le fondateur de Garde-fous, revue militante de la psychothérapie institutionnelle, dans une série de considérations d’une brûlante actualité : celle des exils forcés par les guerres et les extrémismes, celle du douloureux abandon des terres natales sans espoir de retour. Celle aussi, et plus simplement, du « minoritaire » qui, à l’image de l’extraordinaire cas clinique du jeune Najib conté par l’auteur, passe du « bled au Bled » : traversée fulgurante doublée d’un passage intime entre deux histoires, deux cultures, deux familles pour n’en faire finalement plus qu’une.

Contrairement aux vœux généreux du créateur du groupe Bastille visant à promouvoir la psychanalyse pour tous à moindre frais, le multiculturalisme, « l’universalisme » selon Jacques Hassoun, n’a pas tenu toutes ses promesses. Force est néanmoins de constater que seul le passeur clandestin -celui qui refuse l’atrophie provoquée par l’estampille douanière de l’acculturation- parvient à s’enrichir de la différence. En témoigne son anecdote hassidique sur la culture yiddish : au « commencement » étaient ceux qui connaissaient le contenu des textes sacrés mais à la fin des temps, il n’y aura plus que ceux à même de désigner aux autres le lieu où ces exégètes exerçaient autrefois leur art. Et de poser la question : « ce récit n’implique-t-il pas, dans les conditions mêmes de son émergence, que la spécificité se fût absentée au profit de la différence ? ».

Une question à laquelle Jacques Hassoun lui-même n’a peut-être pas été en mesure de répondre : analyste, oserons nous dire, jusque dans un réel engagé, il retournera en Egypte où il n’aura de cesse, tout en restant critique jusqu’à la fin de sa vie sur Israël, de défendre le patrimoine des Juifs d’Egypte et d’animer le groupe « Maïmonide » destiné à transmettre la culture juive aux enfants, quelle que puisse être l’origine de ces derniers./.

Nice, le 22 novembre 2011

Jean-Luc Vannier

 

Psychanalyse et révolution, Otto Gross, -par Jean-Luc Vannier

Psychanalyse et révolution, Essais, Otto Gross, Traduit de l’allemand par Jeanne Etoré, Préface de Jacques Le Rider, Edition du Sandre, 2011

 

Les turbulents disciples de Sigmund Freud, souvent cantonnés par les exigences de l’hagiographie aux marges de la psychanalyse officielle, obtiendront-ils un jour droit de cité ? A la lumière des retours en grâce dont ont pu bénéficier, il y a plusieurs années, les brillants Sandor Ferenczi ou Victor Tausk (« Œuvres psychanalytiques », Coll. « Sciences de l’homme », Payot, 2000), il est permis de le penser. Ce pourrait être aussi le cas du psychanalyste Otto Gross auquel les Editions du Sandre consacrent un passionnant ouvrage : un recueil de ses principaux essais théoriques précédé d’une importante préface à la fois intelligente et sensible du Professeur Jacques Le Rider.

Né le 17 mars 1877, Otto Gross obtient son doctorat de médecine à l’Université de Graz malgré un tropisme imprégné dès sa petite enfance des sciences de la nature comme la biologie et la zoologie. A peine son diplôme en poche, il embarque comme médecin de bord sur les paquebots de la ligne Hambourg-Amérique du sud. Périples dont il « conservera, explique Jacques Le Rider, le souvenir ébloui d’excursions dans l’arrière-pays latino-américain mais aussi le goût de la cocaïne, de la morphine et de l’opium ». D’où une première cure de désintoxication à la clinique du Burghözli de Zürich, où travaille Carl Gustav Jung avec lequel il suivra ensuite une analyse. Une rencontre à même de développer son intérêt déjà latent pour la psychologie des profondeurs : c’est en 1904, selon Ernest Jones, qu’a lieu la première rencontre entre Sigmund Freud et Otto Gross : « homme génial qui malheureusement fut plus tard atteint de schizophrénie » commente le biographe de Freud. Malgré sa participation, en avril 1908, au premier Congrès de psychanalyse à Salzbourg, le jeune Otto Gross prend à contre-pied la vulgate freudienne : « la source principale des troubles psychiques n’est pas, selon lui, la sexualité mais la plus ou moins bonne adaptation de l’individu à la société ». Une idée qui deviendra, après son installation à Schwabing, le quartier intellectuel et artistique -alternatif dirions-nous aujourd’hui- de Munich, l’axe essentiel de ses réflexions : « le problème sexuel est en réalité un problème social et la crise individuelle, une crise culturelle ». La guérison des êtres implique en conséquence une « réforme des mœurs ». Un moyen de régler par conceptions analytiques interposées, ses comptes avec un père, influent pénaliste, qui n’hésitera pas à le faire arrêter par la police berlinoise, puis, à demander son internement psychiatrique dans un écrit testamentaire.

D’une valeur très inégale, les écrits d’Otto Gross qui figurent dans cet ouvrage n’en éclairent pas moins la pensée foisonnante d’une époque marquée par la première guerre mondiale. On aurait bien tort d’enfermer dans le seul pansexualisme d’un Wilhelm Reich ou dans la « doctrine vitaliste » d’un Hans Driesch, la pensée d’un auteur qui s’interroge sur la compatibilité du génie humain avec une société dans le cadre de laquelle ce dernier ne parvient pas à s’inscrire : à lire celui qui finira en 1920 vaincu par le froid et la fin dans l’entrée d’un immeuble berlinois, on songe immanquablement au « Combat avec le démon » de Stefan Zweig, inoubliables biographies -oserons-nous dire comparatives- de Von Kleist, Hölderlin et Nietzsche.

Dans « Violence parentale », article paru en 1908 ou dans « Révolte et morale dans l’inconscient » rédigé en 1920, Otto Gross dénonce, aussi bien qu’Alice Miller (http://paradoxa1856.wordpress.com/2011/09/17/l%E2%80%99essentiel-d%E2%80%99alice-miller-par-jean-luc-vannier/) les « suggestions de l’éducation parentale » : « la psychanalyse a tracé sa limite très précisément devant les découvertes qui mettraient en cause toute autorité traditionnelle ». Mais Otto Gross va plus loin que sa collègue suisse. Malgré quelques dérives utopiques sur le retour idyllique au « matriarcat communiste », son souhait d’associer « psychologie de l’inconscient et philosophie de la révolution », notamment dans son manifeste de 1913 « Comment surmonter la crise de la civilisation » en fait un précurseur de la « gauche freudienne » à l’image du psychanalyste engagé Erich Fromm : une vision pour le moins prémonitoire si l’on en juge l’interdiction de la pratique analytique dans nombre de dictatures contemporaines. A fortiori, lorsque ces dernières enlèvent et enferment, comme ce fut le cas récemment en Syrie, une spécialiste reconnue de la psyché.

Finalement, à lire ses textes les plus fondamentaux comme « Des infériorités psychopathologiques » ou bien encore, rédigés l’année de sa disparition au moment même où Freud publie en 1920 son écrit le plus controversé sur la pulsion de mort, ses « « Trois essais sur le conflit intérieur », titre dans lequel il est difficile de ne pas déceler un clin d’œil de l’élève au maître dont il critique la doctrine, on ne peut que constater la criante actualité politique des considérations d’Otto Gross : les controverses modernes sur la psychiatrie réduite à l’enfermement asilaire (http://paradoxa1856.wordpress.com/2010/10/14/le-souci-de-lhumain-un-defi-pour-la-psychiatrie-colette-chiland-et-al-par-j-l-vannier/ ), celles liées à la négation de l’individu dans le nouvel ordre psychiatrique (Maurice Corcos, « L’homme selon le DSM », Albin Michel, 2011) ou la « Déclaration de Lyon » initiée au Congrès des cinq continents et dédiée aux « effets psychosociaux sur la santé mentale de la mondialisation » ne correspondent-elles pas aux angoisses humaines du monde futur pointées et vécues par son auteur jusqu’à l’ultime déchirement ?

Nice, le 11 novembre 2011

Jean-Luc Vannier

L’adolescence et la mort, Approche psychanalytique,Yves Morhain, -par Jean-Luc Vannier

L’adolescence et la mort, Approche psychanalytique, Sous la direction de Yves Morhain, Coll. « Explorations psychanalytiques », Editions In Press, 2011.

 

 

 

L’intensité du cataclysme pubertaire, les profonds et douloureux remaniements psychiques qu’il entraîne de même que les dangereuses conduites corporelles, hétéro ou homo-agressives, qu’il suscite indiquent que l’adolescent se confronte à ce moment-là avec la mort. La sienne propre comme celle projetée ou fantasmée des autres et qui lui tient lieu de miroir. Qu’ils la nomment passage, rupture, moment psychotique, discontinuité ou initiation, tous les spécialistes s’accordent à reconnaître l’exceptionnalité de cette période adolescente qui semble à la fois mêler enfance et âge adulte dans un fondu-enchaîné à même d’effacer provisoirement les repères du temps et les limites de l’espace : « mourir à l’enfance et survivre pour devenir adulte » explique ainsi le psychanalyste Yves Mohrain dans l’introduction d’un ouvrage collectif conçu sous sa direction, paru chez In Press et qui rassemble les contributions des plus grands professionnels de la psyché sur le sujet, à l’image de Philippe Gutton, de François Pommier ou de René Roussillon.

« C’est au moment où il est capable de donner la vie que l’adolescent se trouve confronté à la mort » précise le professeur de psychopathologie à l’Université de Lyon 2. Comme si le réinvestissement subi de la pulsion sexuelle inscrivait le corps dans le cycle des générations. Et en traçait le terme. D’où un « spleen », forme de « mélancolisation » que l’adolescent cherche à contourner dans l’illusion et les excès de la consommation. Et dans l’absorption de substances psychoactives. Peut-être pourrait-on objecter à Yves Mohrain son idée de ranger côte à côte cannabis et cocaïne qu’il définit comme des « médiateurs » destinés à « consolider un idéal de virilité ». Ces drogues possèdent chez les jeunes des fonctions pourtant bien différenciées : selon les expériences cliniques de l’auteur de ce compte rendu, la première vise à maintenir à distance un réel perçu comme largement hostile tandis que la seconde a pour finalité de prolonger artificiellement la participation active à un environnement donné. Passer du cannabis qui sert parfois à « se fondre dans la masse de ceux qui fument déjà » à la cocaïne implique un « saut qualitatif » que de nombreux jeunes, sensibles dans cette période aux peurs intrusives distinguant sans peine « fumer » et « ingérer », se refusent à franchir. Ce que le psychanalyste et universitaire à Paris VII François Richard, citant les travaux du psychosomaticien G. Szwec, présente quant à lui comme un « procédé auto-calmant » qui réalise un « début de lien en même temps qu’un arrêt du traumatisme ».

Preuve, pour Philippe Gutton, de ce « refus des idéaux ordinaires », le « martyre » adolescent prend la forme en apparence contradictoire d’un « assujettissement » qui « reflète la dimension active de la dépression d’idéalité » et devient un « argument des attaques du corps ». Une relation ambiguë avec une souffrance consentie à défaut d’être dominée. Une victoire à rebours que l’auteur du célèbre « Le pubertaire » (PUF, 1991) illustre d’une citation de Nietzsche « Tout ce qui ne me tue pas, me rend plus fort ».

Une position en étau d’autant plus intenable que l’adolescent se débat, selon les cas cliniques exposés par François Pommier dans son texte « Deuils interminables, regrets éternels », dans le double registre de la mort et de la sexualité. Pour le spécialiste de ce sujet ( http://paradoxa1856.wordpress.com/2011/05/12/mort-et-travail-de-pensee-sous-la-direction-de-francois-pommier-par-jean-luc-vannier/ ), le réaménagement de la vie sexuelle de l’adolescent endeuillé le tiraille entre « l’incapacité de se poser face au monde extérieur » et « l’incapacité de dégager le monde extérieur de lui-même ». René Roussillon insiste pour sa part sur le processus « variable sur plusieurs années » et qui fait de l’adolescent un « migrant » traversant une « période d’entre-deux ». Dans sa passionnante contribution intitulée « la mort et l’intégration : vers une psychopathologie du pot au noir », le psychanalyste lyonnais met en avant la « passivation première » -le corps qui impose ses mutations physiques à la psyché- susceptible, comme l’orgasme, de replonger l’adolescent dans des « hallucinations primitives » : « acte de passage » plutôt que passage à l’acte lourdement lesté des incertitudes navigatrices dans ce franchissement du « pot au noir ». Lorsqu’il est réussi, en partie grâce aux réponses fournies par l’environnement, ce dernier devient synonyme de « conquête d’une psychologie individuelle ».

L’actualité souvent tragique qui associe mort et adolescence fait ensuite l’objet de plusieurs réflexions pointues : dans leur texte « Les Identifications Héroïques dans le suicide à l’adolescence », le clinicien aixois Jean-Louis Pedinelli et sa collègue Agnès Bonnet rappellent que la « rencontre avec la mort confère au suicidant une puissance dont nous sommes les témoins ». En insistant sur la « mort tentative de libération » et « acte libératoire permettant d’échapper à l’objet », ces deux auteurs mettent en exergue ce geste ultime de liberté en se rapprochant des considérations de Vincent Di Rocco dans « La mort du rêve ». Considérations empruntées à René Roussillon sur le « lien intime et paradoxal entre la mort de soi et l’appropriation de soi ». De quoi conclure, à l’image du dernier article signé du psychanalyste Rémy Pottier « La violence au virtuel, actuel de la mort à l’adolescence », sur un inquiétant constat : de nous jours l’adolescent est mis très tôt -trop tôt ?- en « interaction avec la technique » pour ne pas dire branché in utero avec le cyberespace si l’on prend en compte les photos de bébés, voire d’échographies mises en ligne sur Facebook par certains des parents. Au risque d’une double épreuve mortifère : le regard d’un avatar qui ne saurait se constituer en autre identificateur et la résurgence d’une croyance infantile en l’immortalité./.

Nice, le 3 novembre 2011

Jean-Luc Vannier