F. Parot, L. Fouré, S. Demazeux. Les Psychothérapies, fondements et pratiques. Belin, 2011

 Une importante réflexion sur les origines des pratiques psychothérapiques est proposée par Parot & al. Quoiqu’il soit bien difficile, dans ce domaine tentaculaire, de rassembler la matière de son immense littérature et de tenir compte de la multiplicité de ses pratiques, les auteurs se sont efforcés de nous en donner un aperçu suffisamment large pour mieux comprendre de quoi il s’agit.

Le seul moyen d’accès au psychisme est, selon les auteurs, la parole. Les thérapies ne cherchent pas tant à faire disparaître les symptômes qu’à comprendre leur sens, ce qui ne veut pas dire réellement leurs causes, mais plutôt les traces de leurs raisons.

Et puis, pour que la thérapie ait lieu, il est sans doute nécessaire que thérapeute et patient partagent certaines croyances et acceptent un certain dispositif dans lequel leurs rencontres vont se dérouler.

Le thérapeute exerce une influence sur son patient : il va mettre en forme le matériel « brut » que son patient lui livre, il remodèle ce matériel, peut-être dans un sens libérateur mais peut-être aussi dans un sens adaptatif. Il est chimérique de penser qu’il existerait des techniques psychothérapiques complètement étrangères aux valeurs de la société, même la notion d’ « autonomie » est une valeur sociale et morale. Et c’est ainsi qu’on a assisté à un glissement de la pratique psychothérapique qui avait pour but, avec la psychanalyse originaire, la levée des refoulements et la découverte de soi, vers le perfectionnement des capacités à se « réaliser ».

Après ce préambule, les auteurs nous racontent la genèse de la psychothérapie dans le monde occidental.

La psychothérapie a été conçue d’abord pour donner des réponses des douleurs non corporelles que la médecine du corps ne pouvait pas soigner. Il faut aussi tenir de l’évolution de la notion d’individu en Occident qui a permis a chacun de se prendre comme objet de sa propre pensée et d’être soi-même l’auteur de ses actes, d’en être libre et responsable. Mais quand l’individu perd cette liberté et cette maîtrise, il peut éprouver le besoin de se faire aider pour les retrouver. La psychothérapie est un lieu pour y parvenir, réfléchir à soi-même, se faire exister devant l’autre en tant qu’être psychique.

C’est en France que les prémices de la psychothérapie apparaissent, avec Mesmer. Car tout en accordant la priorité au « magnétisme animal », Messmer a mis en place d’un dispositif qui tenait de la relation thérapeutique et de la possibilité de ses effets. Ce dispositif est repris par Puységur avec des arbres magnétisés. Au lieu d’obtenir des crises convulsives, il observe un effet d’endormissement  ou d’état second, ce qu’il appelle l’état somnambulisme. Le somnambulisme crée un espace de parole en permettant au malade d’être l’agent de sa propre guérison, à une époque où la médecine officielle obtient des résultats dérisoires. Les malades se plaignent des saignées, vomitifs et purgatifs qui les affaiblissent. Avec le somnambulisme, on s’occupe plus du malade que de la maladie. En définitive, cette forme de cure permet au malade de dire lui-même quelque chose sur son mal.

C’est surtout Philippe Pinel qui va assumer le principe d’une pratique conversationnelle comme moyen curatif. Il découvre les vertus du traitement moral dans la littérature médicale anglaise, mais aussi en observant le travail de Jean-Baptiste Pussin, surveillant-chef de Bicêtre, qui, dès 1785, interdit aux gardiens de frapper les fous.

Le cadre asilaire fait partie du traitement comme condition de la relation thérapeutique individuelle. S’inspirant des idées de la Révolution, Pinel veut fonder le soin sur la rationalité, libérer les aliénés de leurs chaines, n’utilisant la contrainte qu’en dernier recours. Il y a bien là un reflet de l’humanisme républicain qui s’oppose à tout absolutisme et qui repose en fait sur un ordre dit naturel, les règles du bien vivre se déduisant de la constitution de l’homme.

Le traitement moral de Pinel est bien la première forme de psychothérapie.

L’idée qu’il ne faut pas forcer le cours de la maladie et que l’intervention thérapeutique ne peut avoir une action causale, rejoint les principes de la médecine hippocratique. Cette idée d’accompagner le malade dans son évolution propre se retrouve dans les méthodes psychothérapiques actuelles. Mais faut-il attendre passivement que la guérison vienne ? Pinel s’en remet à la fonction guérisseuse de la nature.

François Leuret, vers 1850, applique le traitement moral d’une façon plus volontariste et promeut une méthode agissante voire « perturbatrice » : la folie va devoir s’incliner devant la volonté raisonnable du médecin. D’ou la pratique de bains froids, de douches glacées, pour forcer la guérison. Le traitement moral devient un affrontement, une intimidation. Ce faisant, Leuret s’intéresse à l’intériorité du malade, à ses pensées intimes, pour mieux les contrer.

Un pas de plus va être accompli dans le dernier quart de siècle à partir de deux formes d’influence : celle de l’esprit sur le corps malade, et celle du thérapeute sur le patient.

Dès 1842, Benjamin Carpenter parle de « cérébrations inconscientes » qui sont des automatismes, des réflexes, qui font partie du psychisme mais non de la conscience.

Par ailleurs, les anatomo-pathologistes commencent à admettre l’existence de pathologies diffuses sans lésion organique. Griesinger en 1865 présente la folie comme une altération de la capacité de « refoulement » de l’activité réflexe consciente.

Enfin, un rejeton du magnétisme animal réapparaît en France, sous l’influence de l’abbé Faria, comme un pouvoir inconscient de l’imagination capable d’induire des effets contraires aux convictions et croyances conscientes. Alexandre Bertrand démontre qu’on peut être réellement malade pour des causes imaginaires (1826). Joseph Deleuze soutient pour sa part l’hypothèse d’une vertu curative de l’imagination (1819). Cette conception de l’imagination va susciter scepticisme et méfiance.  Mais elle est à l’origine de l’idée de l’influence de l’esprit sur le corps.

Un chirurgien de Manchester, James Braid, pratique l’hypnotisme dès 1841 en démystifiant le magnétisme et en le rapportant à un processus naturel et psychologique. Il affirme pouvoir guérir ainsi des affections douloureuses qui sont « nerveuses », intraitables par les remèdes ordinaires.  Introduite tardivement en France, la méthode de Braid alimente à partir de 1880 la polémique entre deux écoles, les partisans de la neurologie à Paris et ceux de la psychologie à Nancy.

Il faut aussi tenir compte de la médecine homéopathique de Cesare Mattei et plus globalement de l’effet placebo qui montrent que l’effet thérapeutique peut être obtenu  par des « causes morales ».

Paradoxalement, c’est l’Ecole de Paris, la plus attachée  aux causes neurologiques, qui va démontrer les effets de l’imagination. Charcot étudie les « paralysie psychiques » qui sont en fait provoquées, suggérées par l’opérateur ; et si l’on peut produire, par suggestion l’effet pathologique, on devrait aussi pouvoir, de la même façon, le supprimer. Mais les organicistes purs et durs critiquent Charcot.

Les hystériques de Charcot entrent dans des transes qui évoquent celles du médium qui communique avec les morts.

Dès la fin des années 1880, Bernheim à Nancy, conteste la réalité de l’hypnose comme état du corps au profit de la pure suggestion verbale. C’est là, selon lui le véritable agent thérapeutique, même si l’imagination du patient reste en arrière-plan. Delboeuf remarque que la puissance de la suggestion vient du fait qu’une part de la maladie est due à l’imagination. Comme Liébault, ces médecins affirment : il n’y a pas d’hypnotisme, il n’y a que de la suggestion. C’est admettre que la parole peut guérir, mais en passant outre la subjectivité du malade, pour stimuler d’une façon autoritaire son activité réflexe, ainsi le malade répondrait passivement à la suggestion. La guérison est donc le produit d’une suggestion du médecin, sans aucune participation personnelle et ll faut donc que le médecin ait le plus d’ascendant possible pour réussir face à un patient qui lui totalement assujetti.

L’éventualité d’une manipulation n’apparaît pas encore, mais la question morale se pose. Dès 1893, Van Eeden pointe ainsi les limites de ce traitement en montrant qu’il suscite la méfiance de personnes instruites qui ne veulent pas se soumettre sans comprendre et refusent la « prépondérance » médicale qui menace l’indépendance de l’individu.

De plus, le bilan de la thérapie hypnotique est mitigé : les patients doivent revenir sans cesse et deviennent dépendants du thérapeute. Certes, Janet note que dans l’état hypnotique, le patient accède à des « secrets » sur lui-même, mais ceci ne produit pas d’effets durables.

Les premiers accidents de chemin de fer dans les années 1860 vont montrer l’existence de « traumatismes psychiques », sans lésion cérébrale, avec un état de choc et une certaine amnésie, ce que Herman Oppenheim va appeler une « névrose traumatique ». Cette découverte est concomitante de l’avènement de l’hystérie comme modèle de maladie mentale sans atteinte du corps et amène à l’idée, qu’il puisse y avoir aussi, dans le passé, de l’hystérique, un événement traumatique. C’est Charcot le premier, dans les années 1870, qui évoque le rôle d’évènements non rémémorés dans l’étiologie de l’hystérie. Il y aurait eu un « ébranlement psychique » qui aurait provoqué un blanc de la mémoire mais qui laisserait des traces sous formes d’images d’effroi et de conversions physiques.

Pierre Janet insiste aussi sur l’origine traumatique de l’hystérie, mais en l’associant à une faiblesse psychique innée, « le rétrécissement de la conscience ».

Freud s’inscrit dans la notion traumatique de l’hystérie, mais en insistant sur deux temps : d’abord une séduction précoce d’un adulte envers un enfant qui n’en comprend pas l’enjeu ; puis «  la remémoration de cette scène qui lui donne alors un sens sexuel », ce qui est à proprement parler le traumatisme. C’est sa théorie de la séduction. On sait qu’en 1897, il remet en cause cette théorie au profit de celle des fantasmes inconscients. La thérapeutique, dans tous les cas, consiste à revenir sur le passé et retrouver le fantasme refoulé. Freud et Breuer, aussi bien que Janet, proposent d’y parvenir par l’hypnose. Mais Janet prétend « arranger » ce souvenir traumatique, le rendre moins nocif, tandis que Freud va s’orienter vers la notion d’amour de transfert.

La pensée médicale, volontiers organiciste, constitue un frein puissant à la psychothérapie. Il s’agit de revenir au corps : les maladies mentales sont traitées par des bains, des contentions diverses.

Pierre Janet a reconnu le pouvoir de la parole comme moyen d’accès à un passé enfoui. Mais sa notion de psychasthénie reste attachée à une faiblesse constitutionnelle. Il va falloir attendre que se développent les influences venues de la psychanalyse, de l’analyse existentielle (Binswanger) pour que la pratique évolue.

Aux Etats-Unis, au début du 20ème siècle, la situation est bien différente de celle de la France. L’autorité médicale n’est pas la même  et il existe une profusion de pratiques thérapeutiques fondées sur un rapport direct entre le malade et son thérapeute. Dès la fin du XIXème siècle, les mouvements évangéliques ont contribué à des cures mentales dans lesquelles la foi se mélange à la médecine.

Depuis 1880, des neurologues et psychiatres américains s’intéressent à la « guérison mentale ». La pratique de la parole libératrice s’implante donc plus facilement qu’en Europe mais avec des idées d’adaptation sociale qui coloreront également la psychanalyse quand elle commencera à s’installer en Amérique.

Avant la 2ème guerre mondiale, la psychanalyse influence de façon prépondérante le développement de la psychothérapie. C’est en effet elle qui propose la théorie la plus élaborée du psychisme humain et de ses troubles. Elle propose également un dispositif psychothérapique spécifique, de nature à produire et travailler le transfert. Avec le remaniement de sa théorie et sa deuxième topique, Freud commence à évoquer certains problèmes comme « la réaction thérapeutique négative » (dès 1914 mais surtout en 1923), avec un défaut de transfert. Cette question préfigure toute la réflexion qui sera menée après la guerre à propos des « cas-limites » et de la pathologie du lien.

Un des problèmes rencontrés avec la psychanalyse est l’allongement des cures. Ferenczi tente d’y remédier en proposant la « technique active » qui est critiquée par Freud. Tout en admettant, en 1918, qu’on puisse mettre en place des traitements inspirés de la psychanalyse notamment dans des dispensaires d’Etat, il maintient  qu’on ne peut éliminer les symptômes sans s’attaquer à leurs causes, et notamment le conflit inconscient à l’origine de la névrose.

Franz Alexander et Thomas French, aux USA, sont les premiers à reprendre les idées de Ferenczi en proposant une psychothérapie analytique plus courte et efficace. Le retour sur le passé, selon eux, n’est pas toujours nécessaire, il s’agit surtout de susciter une « expérience affective réparatrice ». M. Balint estime, pour sa part, qu’il n’existe entre la « psychothérapie focale » et la psychanalyse qu’une différence de degré.

En Angleterre, notent succinctement nos auteurs, M. Klein, Winnicott et Bion ont beaucoup contribué à étendre le champ d’application de la psychanalyse.

S’ils admettent avec Roussillon que « le premier effet du dispositif est de transformer le fonctionnement psychique pour le rendre accessible à l’interprétation » (1998), ils paraissent plutôt se rallier à la position d’un J-A Miller selon laquelle il n’y a pas de finalité supérieure à l’opération analytique, au prix de refuser d’être psychothérapeute et de se mettre en garde contre le désir de guérir.

Mais revenons à l’histoire : la diversification des psychothérapies est spectaculaire aux USA dans l’entre deux guerres. Des instituts de psychanalyse se créent dès 1932, et aussi des cliniques (Menninger clinic), des centres universitaires d’aide psychologique, des centre d’aide à l’éducation des jeunes, même si, jusqu’à la 2ème guerre mondiale, 80% des psychiatres se réfèrent au soins biologiques et si la plupart des membres de l’American Psychological Association ne se reconnaissent pas encore comme psychothérapeutes. Il faut attendre les années 50 pour que la psychothérapie acquière une reconnaissance scientifique et sociale, notamment avec les problèmes psychologiques des anciens combattants de la guerre. Des recherches sur la psychothérapie sont entreprises dès 1948, et à partir de 1960, des assurances remboursent son usage.

Sur un plan plus conceptuel, d’autres courants que la psychanalyse apparaissent dès les années 1940 : comportementalisme (Wolpe, 1958), psychothérapie non-directive (Rogers, 1942) et systémie de Palo-Alto (1956). Dès 1963, Ford et Urban estiment qu’il existe plus de quatre cent méthodes psychothérapiques, mais vraisemblablement  avec des points communs. En 1976, une enquête de Garfield et Krutz montrent que 55% des psychologues cliniciens ont une méthode éclectique, ce qui est confirmé par des enquêtes plus récentes. En 1977, Paul Wachtel propose un modèle associant behaviorisme et psychodynamique. D’autres suivront, donnant naissance au mouvement intégratif, qui prétend à l’unité retrouvé de la psychothérapie, mais qui éclate à son tour : « Rien n’y fait : le champ psychothérapique semble voué à l’explosion incessante du nombre de ses pratiques. »

Les auteurs annonce qu’ils vont décrire la thérapie phénoménologique, la systémie, les thérapies cognitivo-comportementales, l’ethnopsychiatrie, en laissant de côté « l’océan » des thérapies de groupe. Ils en parlent quand même, mais curieusement, insérées dans les thérapies systémiques et ne disent presque rien dire de la psychanalyse de groupe (Anzieu et Kaes sont simplement cités), des thérapies psycho-corporelles, ni des thérapies d’enfants.

L’approche phénoménologique est située par rapport à ses origines, les relations entre Freud et Binswanger marquent un désaccord de plus en plus profond. Binswanger se soucie surtout de comprendre l’humain dans la lignée de Dilthey. Il se réfère aussi à Karl Jaspers en insistant sur l’expérience vécue du patient, son caractère vivant et dynamique. Binswanger et Minkowski prétendent ainsi saisir « l’essence véritable » des troubles mentaux dans une « vue intuitive immédiate ». Minkowski s’inspire de Bergson dans son approche « phénoméno-structurale », il rend compte de la schizophrénie par la « perte de contact vital avec la réalité ». Binswanger est plus proche de Heidegger par son analyse existentielle et tente de reconstruire un « être-présent humain », réconciliant le patient avec lui-même et avec le monde.

Mucchielli va critiquer cette orientation qui lui paraît floue en pratique et les rapprocher de la perspective humaniste d’un Rogers. Les auteurs décrivent celle-ci jusqu’à sa dispersion dans la nébuleuse « humaniste », souvent d’inspiration New age, qui va de la Gestalt thérapie jusqu’à la bioénergie, l’analyse transactionnelle, les thérapies transpersonnelles, etc.

Le paragraphe sur l’approche systémique commence curieusement par un paragraphe sur la thérapie de groupe, Moréno et son psychodrame, et leur développement en France après la 2ème guerre mondiale. L’histoire de la Systémie est plus sûrement ancrée dans les recherches de Palo-Alto. Les TCC sont resituées dans leur histoire depuis Pavlov (1903) et les thérapies de reconditionnement comportemental, puis la jonction avec les thérapies cognitives, notamment par Aaron Beck (ancien psychanalyste), dans les années 70.

Quelques pages sont consacrées à l’éthnopsychiatrie et la question de savoir si le modèle de la psychothérapie n’est pas un produit très occidental. T. Nathan plaide pour des formes de thérapie qui tiennent compte de la culture d’origine, parce que les mythes qui fondent une société structurent aussi les individus de l’intérieur.

Les questions qui se posent en thérapie aujourd’hui ne sont plus celles du début du XXème siècle : il ne s’agit plus tant de dénouer les conflits et de lever les refoulements que d’introduire le sujet à l’altérité et à la finitude. Pour traiter ces cas, états-limites et personnalités narcissiques, il faut donc établir un cadre mais avec une certaine souplesse et accepter des problèmes actuels. La question de l’alliance est alors primordiale, celle des limites et de la distance est cœur de cette pathologie du lien.

Dans le même esprit, un certain nombre de méthodes visent à améliorer les performances de personnes qui ne sont pas malades, comme le font certaines substances psychotropes stimulantes, dans le sens d’un développement personnel ou de l’épanouissement de soi.

Les auteurs rappellent la méfiance dans les milieux analytiques français envers la pragmatique de la guérison à l’américaine, et évoquent à ce sujet « l’œuvre magistrale » de Lacan dont ils ne disent rien de plus. Tout ceci laisse en suspend la question de la cible thérapeutique qui varie selon les méthodes : agir sur les affects, modifier les cognitions, corriger les comportements, transformer les relations interpersonnelles.

Dans un chapitre un peu hétéroclite appelé « la psychothérapie sous expertise », les auteurs abordent successivement : la formation des psychothérapeute et l’application de la loi de 2004 ; un historique de la fonction de psychothérapeute avec l’évolution de la jurisprudence en France ; la déontologie. Suit un paragraphe sur l’histoire de l’évaluation des psychothérapies, qui rappelle notamment la célèbre attaque d’Eysenck en 1952 et les études sérieuses menées à la Menniger Clinic.

En 1975, une méta-analyse dirigée par Luborsky aboutit à la conclusion que toutes les thérapies sont efficaces, d’une façon similaire, c’est le Dodo bird verdict. Dans les années 90, certains chercheurs vont donc s’efforcer de comprendre le paradigme commun à toutes les thérapies et d’aller vers une démarche éclectique. D’autres estiment que le « bruit » commun à toutes les thérapies s’explique surtout par la mauvaise qualité des mesures effectuées et tentent de préciser l’efficacité de telle thérapie pour tel type de problème psychique spécifique.

Suit une réflexion sur la méthodologie des évaluations des psychothérapies et notamment sur la notion de  « taille d’effet » (effect size) d’une thérapie, utile, mais un peu académique, si l’on en juge par cet exemple « absurde » que nous en donne les auteurs : il s’agit d’apprécier l’efficacité d’un parachute avec 10 volontaires, dont cinq sautent sans parachute et cinq avec parachute. La différence pourrait ne pas être significative du fait de la faiblesse des effectifs ! On aurait préféré une illustration un peu plus proche de la clinique… Sans doute les auteurs veulent-ils nous convaincre de la limite du modèle de l’essai contrôlé randomisé (ECR) en double aveugle appliqué à la psychothérapie. Ce modèle, qui renvoie à une conception scientifique de l’efficacité d’un traitement, comme celle de traitements biochimiques, n’est guère applicable dans la réalité des soins psychothérapiques : si un patient ne peut pas distinguer, a priori, qu’une pillule contient ou pas une substance active, il se rend bien compte en revanche, s’il suit ou non un traitement psychothérapique !

Il semble que l’efficacité relative des thérapies, c’est à dire la supériorité d’une méthode par rapport à une autre, soit assez faible, ce qui irait dans le sens du Dodo bird verdict. La polémique française à partir du rapport INSERM de 2004  a montré à quel point les études comparatives peuvent déchainer les passions éloignées de toute objectivité. Les auteurs concluent sur la nécessité de continuer à évaluer les psychothérapies en tenant compte de la réalité clinique et de l’importance des particularités des patients.

La conclusion générale de l’ouvrage se veut résolument pragmatique en répondant à 10 questions populaires du style : « mais pourquoi les médicaments ne suffiraient-ils pas ? » ou « est-ce qu’un coach est un psychothérapeute ? », suivi d’exercices pour tester ses connaissances, avec des questions et réponses qui s’adressent à quel type d’étudiants ou de lecteurs ? Sur la première de couverture, il y avait la mention « Cours. Documents », ce qui paraît bien renvoyer à un enseignement.

Au total, un ouvrage un peu hétéroclite et nécessairement incomplet, dont le principal apport le plus important est certainement la réflexion historique sur la mise en place des psychothérapies dans le monde actuel.  Dans ce panorama, on peut s’étonner de trouver un parti pris sensible surtout dans le chapitre intitulé « La puissance de la psychanalyse » qui oscille entre l’hagiographie et la reconnaissance de ses limites à propos de la réaction thérapeutique négative. Et l’on aurait aimé, dans cet inventaire historique, un peu plus de trois lignes sur Mélanie Klein et ses successeurs, et leur apport notamment dans la thérapie des enfants et la thérapie des groupes et des institutions. Mais c’est sans doute une autre histoire pour un autre volume…

Pourquoi certains patients abandonnent-ils leur thérapie dès les premiers entretiens?

Comme nous l’avons vu dans notre précédent article (l’arrêt précoce de la thérapie) le drop-out est un phénomène de grande ampleur. De nombreuses études quantitatives, portant sur un grand nombre de patients, ont ainsi abordé cette question épineuse.

Pourquoi le drop-out ?

Caractéristiques socio-démographiques

Les premières recherches ont donc commencé par étudier le taux de drop-out en fonction de critères sociodémographiques simples : l’âge, le sexe, puis les origines ethniques et le niveau socioculturel.

L’examen de ces critères a donné des résultats souvent contradictoires ou vagues. Durant les années cinquante à soixante-dix, il est apparu que le sexe ou l’âge n’avait pas d’influence significative sur le taux de drop-out. Par la suite, les études sur ces critères sont devenues moins nombreuses. En 1993, Wierzbicki et Pekarik concluaient même qu’elles étaient inutiles, les résultats étant systématiquement trop faibles pour être statistiquement valides. Certaines études américaines portant sur les origines ethniques ont montré que les personnes appartenant à des minorités avaient plus tendance à abandonner la thérapie, mais là encore, ces résultats ne sont pas statistiquement significatifs.De la même façon, on s’est demandé si les patients ayant un faible niveau socio-économique témoignaient d’une tendance plus marquée au drop-out mais les résultats furent peu significatifs.

Les caractéristiques propres aux patients d’abord très étudiées sont donc peu à peu apparues comme de mauvais prédicteurs du drop-out. Le fait qu’un patient soit jeune ou vieux, homme ou femme, blanc ou noir, favorisé ou non sur le plan socio-économique, n’a pas véritablement d’incidence sur sa propension à abandonner la thérapie.

Ces premières études ne sont toutefois pas sans intérêt pour nous. Elles montrent que le drop-out ne peut pas être expliqué par des facteurs simples portant sur les seules caractéristiques des patients.

À l’inverse, si l’on avait étudié, dans le domaine des pratiques sociales, l’impact d’une publicité, le choix de certains produits, de destinations de vacances…, des différences seraient apparues en fonction de l’âge, du sexe, du milieu socioculturel, etc. De même, s’il s’était agi d’une étude épidémiologique, ces mêmes critères simples auraient été discriminatifs : la grippe touche davantage les enfants, le cancer du côlon touche davantage les hommes, certaines maladies liées aux conditions d’hygiène touchent davantage certaines catégories sociales, etc. Le modèle des études épidémiologiques ne peut pas être directement transposé à l’étude du drop-out. Ce phénomène ne relève pas de variables aussi générales.

Type de troubles psychiques

Devant cet échec, les chercheurs ont étudié des facteurs plus spécifiques et se sont centrés sur l’influence du type de trouble psychique sur le taux de drop-out. On peut en effet penser que des patients souffrants de troubles graves auront plus besoin de travailler sur eux-mêmes et auront donc plus tendance à poursuivre leur thérapie.

Ainsi, de nombreuses études ont cherché à établir un lien entre le diagnostic psychiatrique et la tendance au drop-out, mais les résultats ont été le plus souvent contradictoires.

Dans les années 70, des études ont montré que les patients psychotiques avaient tendance à abandonner la thérapie. Mais d’autres études plus récentes sont parvenues à des résultats opposés qui tendraient à montrer que des patients souffrant de troubles plus graves ou de troubles associés seraient plus souvent susceptibles de mettre fin précocement à la thérapie. Concernant les patients souffrant de troubles moins sévères, les études ne parviennent pas non plus à des résultats clairs. Une étude a montré qu’ils étaient plus nombreux à abandonner les soins, mais, l’année suivante, une autre étude obtenait des résultats inverses.

Comment expliquer ces contradictions ? Il ne s’agit pas de résultats non concluants, comme dans les études précédentes, mais de résultats opposés les uns aux autres.

On peut penser qu’étudier les troubles des patients revient à oublier qu’une thérapie met en lien un patient et un thérapeute. Or l’attitude de ce dernier est variable selon des critères qui lui sont propres : il peut être plus à l’aise avec certains types de pathologies s’accordant mieux à son tempérament ou son référentiel théorique. N’est-ce donc pas au niveau de l’interaction entre le thérapeute et le patient que les causes des abandons thérapeutiques précoces devraient être recherchées ?

Un fait va déjà dans ce sens. Dans les études portant sur les troubles des patients, un seul critère fait véritablement l’unanimité : les patients souffrant de trouble de la personnalité, les patients au comportement agressif ou passif-agressif et les patients hostiles ont plus tendance à abandonner la thérapie. Aapro et al. (1994) montrent que les patients addictifs, antisociaux, manipulateurs ou impulsifs ont tendance à l’abandon précoce ; selon Ogrodniczuk et Piper, les patients borderline sont portés à l’interruption précoce et au passage à l’acte dans la thérapie analytique (1999).

Dans ces cas difficiles, les troubles psychologiques pourraient avoir une grande influence sur la mise en place de l’alliance thérapeutique. Les patients souffrant de trouble de la personnalité ou des patients hostiles auront plus souvent tendance à se montrer méfiant, en retrait ou ambivalent dans leur rapport avec le thérapeute. Et c’est bien parce que ce type de troubles a un effet direct sur la relation thérapeutique qu’il va favoriser le drop-out.

Demande, alliance, transfert

Les différentes études que nous avons évoquées jusqu’à présent nous ont déjà mis sur la voie : les caractéristiques du patient thérapeute en elle-même ne peuvent à elles seules rendre compte du drop-out. C’est au niveau de la rencontre entre le thérapeute et le patient et de la relation thérapeutique puis quelque chose du drop-out peut prendre sens. Les études portant sur la relation thérapeutique ont toutes soulignées son importance.

Premier de ces critères, les préconceptions du patient portant sur les thérapeutes. Grimes (1989) a montré que les patients qui mettaient fin précocement à la thérapie voyaient leur thérapeute comme quelqu’un de moins compétent, ou de moins crédible, que ceux qui la poursuivaient. De même, la façon dont le patient perçoit le fait d’entreprendre une thérapie aura une influence sur le taux d’abandon : les patients ont plus tendance à mettre fin à la thérapie, s’ils pensent que les centres de soins sont assez inefficaces ou s’ils se sentent mal à l’aise à l’idée de voir un thérapeute (Edlund & al., 2002).

Plusieurs études (Beck et al. 1987, Moras et al. 1991) ont montré que les attentes des patients concernant la durée du traitement pouvaient être considérées comme un facteur permettant de prédire le drop-out. Les patients qui s’attendent à rester au moins une à deux séances en thérapie étaient plus souvent susceptibles de revenir après la première séance que ce qui pensait qu’il ne dépasserait sans doute pas le premier entretien (Pekarik et al. 1986). Tout se passe alors comme si ce que le patient imaginait quant à la durée du traitement venait à se trouver réalisé.

 

Second critère : l’alliance. L’intérêt pour le concept d’alliance est apparu outre-atlantique à partir des années 1970 après que des recherches aient montré que la majorité des thérapies entraînaient des gains thérapeutiques équivalents malgré des théories et des pratiques différentes. Dans une perspective a-théorique, l’alliance a ainsi pu être considérée comme un « facteur commun » à toutes les thérapies par opposition aux « facteurs spécifiques » (Horvath et Luborvski 1993). Dès 1974, Bordin a mis en lien la pauvreté de l’alliance thérapeutique et les abandons thérapeutiques précoces. Par la suite, d’autres études ont montré que l’évaluation de l’alliance permettait de prédire avec une grande précision le risque d’abandon précoce. Les patients n’ayant pas eu le sentiment de mettre en place une union positive avec le thérapeute ont peu de chance de revenir et ils mettront bien plus souvent fin à la thérapie de façon prématurée ou unilatérale (cf.Eames & Roth, 2000; Horvath & Greenberg, 1989).

 

Dernier critère, tout aussi essentiel mais plus difficile à faire émerger dans des études quantitatives : le transfert. La perception du transfert négatif par les thérapeutes est, en effet, un prédicateur particulièrement efficace du processus thérapeutique et de son issue comme l’ont montré Woodhouse et ses collègues en 2003. Cette dimension transférentielle ne doit pas être réduit aux simples projections du patient sur l’analyste. Comme le remarque Alain Ferrant : « le patient choisit l’analyste en fonction d’une certaine communauté et d’une complémentarité pressenties inconsciemment, l’analyste choisit également le patient ». Or, « lorsqu’un sujet n’a pas suffisamment rencontré d’écho dans ce qu’il faisait, pensait et éprouvait lorsqu’il était enfant et totalement dépendant de son environnement, il vient tenter de se faire sentir, voir, et entendre par un autre (Roussillon, 2007). Dans de tels cas, la dimension transférentiel en ce qu’elle vient rejouer quelque chose qui est de l’ordre de l’après-coup, réactive, dans la répétition, les abandons du passé.

          Pour conclure, ces différents résultats empiriques montrent combien l’abandon thérapeutique précoce ne peut être compris qu’à travers le prisme de la relation thérapeutique. Il ne s’agit pas d’une difficulté liée à tel type de population, de trouble ou de thérapie, mais de l’échec de la mise en place d’une relation interpersonnelle. Ainsi, la difficulté à définir ou à conceptualiser les drop-out tient sans doute en partie dans ce qu’il ne s’agit pas, pour le théoricien, de penser l’abandon thérapeutique précoce mais la pluralité de ses manifestations. En effet, l’abandon précoce renvoie à la rencontre thérapeutique dans ce qu’elle a de plus singulier, de moins généralisable. Elle pointe la singularité de la clinique, sa résistance à tout effort de réduction.